床旁超声在快速确定严重创伤患者鼻饲管位置中的应用

作者单位：312000浙江省绍兴，绍兴第二医院急诊科（王啸澜）; 浙江省诸暨市人民医院急诊科（吕旭东）; 浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所（高玉芝、张茂） 
　　通信作者：张茂，Email：zmhz@hotmail.com 
　　肠内营养是重症监护室（ICU）危重患者首选的营养支持方式，留置鼻饲管是最常用的建立有效肠内营养途径的方法^[1-2]。当鼻饲管异位于消化道外时，输入营养液就会导致肺炎、胸腔积液积脓、血胸、气胸、纵隔炎等严重并发症^[2-6] 。有报道鼻饲管异位发生率达到0.3%～2%^[7-9]，因此，在开始肠内营养前及持续营养的过程中，确认鼻饲管的位置非常重要。目前X线定位法是鼻饲管定位的“金标准”，但该方法耗时长、有辐射，不宜短时内反复使用，所以英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）未推荐其作为鼻饲管定位的首选方法，临床医护人员仍尝试去使用其他方法定位^[10] 。近年来，超声在危重患者的床旁快速评估中已经得到广泛应用，并表现出很高的临床实用价值^[11-13]。国内外已有少数使用腹部超声进行引导鼻饲管置入和定位的研究^[15-19]，但通过腹部超声检测的方法易受胃肠道气体干扰，操作中常需要在鼻饲管内注入大量液体以保证显影效果，这在未完全确定鼻饲管位置的患者中操作是非常危险的，而且该方法对操作者水平要求较高，不易被ICU医务人员掌握推广。本研究拟在严重创伤患者中应用床旁超声在身体不同部位进行鼻饲管定位，以X线定位法为金标准进行比较，探索和评价鼻饲管床旁超声定位的新方法。 
　　1资料与方法 
　　1.1一般资料 
　　在一家大学附属的综合医院（浙江大学医学院附属第二医院）急诊ICU内完成。该ICU设有16张床单位，以收治严重创伤患者为主。经鼻插入胃肠营养管为急诊ICU内的常规操作，本研究由医院医学伦理委员会审核通过，不影响原有的救治方案，也不额外增加患者的费用和风险，留置鼻饲管前均取得家属书面的知情同意。共纳入2011年10月至2012年3月急诊ICU收治的具有鼻饲管置入指症的严重创伤患者115例，其中男91例，女24例;年龄（50±16）岁。致伤的原因包括道路交通伤71例，高处坠落伤29例，其他伤15例。损伤严重度评分（ISS）为31.2±8.1;入ICU的急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）为16.5±7.1。其中91例接受机械通气。 
　　1.2方法 
　　单中心双盲前瞻性研究。 纳入研究的患者由一名具有成熟置管经验的住院医师采用常规盲插法置入鼻饲管，选复尔凯螺旋型鼻饲管（YZB/苏）内径CH10，长度145 cm（纽迪希亚医疗保健有限公司，荷兰）。超声法定位由另一名经过急危重症超声规范培训并有足够经验的临床医师（笔者本人）完成，操作前并不了解2种常规法定位的结果。患者取平卧位，使用Micro Maxx便携式超声机（SonoSite公司，美国）。颈部使用频率为6～13 MHz的直线线阵探头，在甲状腺峡部水平探查颈部，超声探头紧贴甲状腺左叶向中线区垂直扫查，食道横切面图像为规则圆形或椭圆形，不能被压扁、变形，内有空腔管道的回声或高回声的亮点，来回抽动鼻饲管时可见亮点回声移动。旋转探头获得食道长轴影像，可见鼻饲管的纵切面，为两条平行透亮高回声、呈“=”状。腹部换用频率为2～5 MHz的凸阵探头，在上腹部按照食道下段—贲门顺序探查鼻饲管，然后继续探查胃体—幽门、左腋中线处向中线区扫射胃底部查找，胃内可见两条平行透亮高回声、呈“=”形状的鼻饲管影像（图1）。鼻饲管留置完毕2 h内进行床旁X线摄片，选用SM-50HF移动摄片机（赛德科公司，西班牙），由放射科技师按照规范获取胸部（含上腹部）的前后位摄片，放射科医师独立完成阅片并出具报告。结果判断参照英国NHS推荐的X线进行鼻饲管定位的标准^[17]（图2）。 
　　1.3统计学方法 
　　应用spss 13.0统计软件包（SPSS公司，美国）。以X线摄片结果为“金标准”，计算床旁颈部超声定位法、腹部超声（包括食道—贲门定位法和胃体定位法）行鼻饲管定位的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率和准确度，结果以计数或率表示。对超声三种检查方法敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率和准确度进行比较（四格表卡方检验），以P<0.05为差异有统计学意义。 
　　A：颈部超声扫查时探头的位置;B：腹部超声扫查时探头的体表位置;C：颈部的CT截面图，可见食道位于甲状腺左叶后内侧、气管左后方，食道内高密度亮点为鼻饲管;D：上腹部CT的截面图，贲门位于肝左叶后方、腹主动脉前方，贲门内高密度亮点为鼻饲管;E、G：颈部食道内的超声横截面和纵切图;F、H：胃贲门/胃体内鼻饲管超声图，受胃内气体干扰的鼻饲管只能部分显像。（Tr 气管;Th 甲状腺;E 食道;L 肝;G 胃） 
　　2结果 
　　2.1患者鼻饲管的到位情况 
　　颈部超声定位法（超声法A）耗时（1.7±1.1）min，食道—贲门定位法（超声法B）耗时（6.4±2.4）min，胃体定位法（超声法C）耗时（10.3±4.5）min， X线检查法耗时（118.7±21.2）min。115例患者经X线检查共发现鼻饲管异位7例，其中气管内异位3例、食道内返折4例，总异位率6%，气管内异位率2.6%，2例典型的鼻饲管异位X线图像见图3。3例鼻饲管气管内异位，在B超检查时均显示阴性结果，也即超声检查颈部食道、食道—贲门、胃体部均未探及鼻饲管，与X线检查结果一致;其中有2例抽吸液法，1例听诊法的结果阳性。4例食道内返折，超声在颈部食道探及鼻饲管，但在食道—贲门、胃体部均未探及;4例均未获得抽吸液，但均可闻及气过水声。

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