我国慢性病预防与控制发展历程(2)

　　3我国慢性病防控的成就及面临的挑战

　　在长达60余年的发展历程中，我国在慢性病防控方面取得了一些成果，也成就了多个慢性病防控的成功案例。

　　江苏启东于1972年建立了肝癌“早诊早治示范基地”，建立恶性肿瘤登记报告制度，采用甲胎蛋白(AFP)联合B超检测的方法对肝癌实行一年两次的筛查[3]；设置了稳定的、覆盖全市的四级肿瘤防治网络；制定了“防治肝炎、管粮防霉、改良饮水、适量补硒”为中心内容的综合性预防措施[9]。居民早期肝癌发现率从不足5.00%猛增到75.00%，而随着肝癌治疗水平的提高，早期肝癌的5年生存率由不足2.00%提高到80.00%。

　　我国首钢在1974-1988年间开展高血压防治项目，通过改变职工不良生活习惯、开展食堂控盐等膳食干预和血压随访控制等综合干预措施，使1974-1998年的24年间首钢人群脑卒中发病率和死亡率分别下降了54.7%和74.3%[10]。

　　自1986年开展了针对7城市脑卒中人群长达3.5年的干预试验，对高血压病人进行规范的分级管理与治疗，对TIA病人严密监测，在可能情况下给以小剂量阿斯匹林进行预防性治疗，使干预社区脑卒中发病率逐年下降，研究终点时的发病率比1986年下降57%；对照社区前3年基本无变化，1990年始下降了23%[11，12]。

　　“八五”期间在上海、北京和长沙3个城区以及北京房山区农村4个点共40万人中，对干预社区≥35岁人群连续4年开展高血压和糖尿病筛查，并定期随访、指导和管理，使干预社区男性脑卒中死亡率下降了49.5%，女性下降了16.0%；男女合计年龄调整死亡率下降了53.6%[5]。

　　北京市房山区作为国家“九五”攻关课题“原发性高血压社区综合防治研究”的农村社区，通过高血压筛查、患者系统管理、高危人群强化干预以及全人群健康促进的干预手段，使全部调查对象的收缩压和舒张压基本控制在基线时的水平；干预社区高血压患病率上升速度显著下降；调查人群的年发病率估计值为1.4%，接近全国15岁及以上人群1.0%的发病率；高血压患者的知晓率、治疗率和控制率明显高于基线时的水平；高血压患者收缩压和舒张压均值较基线分别下降了2.9%和5.6%；高危人群各类高危因素的比例平均下降了13.4%[13，14]。

　　我国大庆糖尿病研究是全世界首个证实生活方式预防糖尿病的干预试验，被誉为国际糖尿病防治史上的一块里程碑。该研究以糖尿病前期患者为研究对象，随机分为对照组和饮食、运动及饮食+运动3个干预组。经过6年的干预，饮食干预组糖尿病发病率为43.8%，运动干预组为41.1%，综合干预组为46.0%，较对照组的发病风险分别降低31%，46%和51%[15]。历时20年的跟踪随访研究结果显示，干预组较对照组发病风险减少了43%[16]。

　　这些成功案例大多数都是在较小的范围内(大型企业或某个城市)成就的阶段性成果，其共同之处在于有企业或当地政府主要领导的大力支持以及各部门的协作，在小范围内形成了社会支持环境。而从全国范围来看，慢性病的上升势头一直无法得到有效的遏制，慢性病防控远谈不上成功。造成这种结果的主要原因有：1最关键的原因在于各级政府对慢性病防控并没有给予足够的人力、物力和政策法规支持，未发挥其应有的主导作用，以组织协调政府其他部门参与和支持慢性病防控。2未能形成全国性的政策支持环境，缺乏相应的法律法规，导致一些有效的综合干预措施往往在试点地区效果显著，而在推广地区没有效果；在试点地区项目开展期间有效果，项目结束后缺乏持续性。3政府没有实现多个部门的共同协作[23]，导致城市环境、城市意识文化等社会支持性环境无法有效建立，进而导致健康相关的措施行为无法有效地实施。4缺乏规范化的评价反馈体系，未能及时把有效的措施加以推广，甚至无法及时纠正一些已证明无效的措施和手段，造成了不必要的资源浪费。5慢性病防控机构对慢性病的预防重视不够，未能把工作重心放在对一般人群和高危人群的干预以及病例的筛查上，而是侧重于对数量庞大的现患病人进行登记和规范化管理。由于防控机构缺乏对患者提供医疗服务的能力，这种管理只能流于形式。6基层地区慢性病防控专业人才缺乏，队伍素质无法满足要求[24，25]。各级单位下派给基层过多的科研任务，超出其负荷和能力，给基层人员和居民带来诸多困扰和排斥，导致其无法高质量行使其本职工作，影响了慢性病防控政策的有效贯彻实施。

　　4建议

　　我国慢性病防控历史上所有成功案例的共同特点就是在一定范围内形成了政策性支持环境，使慢性病防控措施得以持续。一些国家和地区慢性病防控的成功经验也无一例外的在于在更大范围内形成了有利于健康的社会环境[17-20]。因此，有效降低我国慢性病疾病负担的最佳方法就是在全国范围内形成慢性病防控的政策性支持环境。2012年出台的《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》无疑为这一目标的实现提供了契机。这一目标的实现需要一个长期的过程，需要抓住主要矛盾，遵循先易后难的原则逐步实现。

　　目前，需从以下几个方面着手：1明确政府在慢性病防控中的主导作用[25]，加强对慢性病防治的重视，将人群健康发展提升到国家和人类发展的高度[26]。而实现政府的主导作用，最重要的是要激发各级政府官员重视慢病防控的政治意愿，将其在慢病防控方面取得的成就作为其政绩的重要组成部分，开发领导在慢性病防控中不可替代的作用。2多部门合作，将健康纳入所有政策。慢性病防控需要各政府部门以及社会各界的协同作战[23，28，29]。以《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》为指导，政府各部门可在其职责范围内颁布和实施有利健康的政策[27]，如卫生行政部门可以调整卫生政策，按疾病发病率或负担调整卫生资源分配额度、切断服务收入和个人收入的联系、改进初级卫生保健系统、将慢病防控纳入爱国卫生运动、慢病防控纳入健康城市建设[30]、创无烟医院、医疗卫生服务机构间的协作规范等；财政部门可对烟酒汽车等征收不健康税、提高烟酒，食用油和软饮料价格、健康产品营销、补贴健康食品生产、取消对不利健康的产品如烟叶和烟草产品等的补贴等；宣传部门可利用大众媒体宣传慢病防控知识、创造有利于慢病防控的文化氛围、营造有利于健康生活方式的舆论环境；商务部门可在不健康食品定价、食品成分标签、房产项目健身设施以及居民休闲场所规划方面有所作为；教育部门可规定在中小学设置健康课程、开展学校膳食和营养项目、实施中小学健康行为规范、培养足够有资质的卫生专业人员；人事部门可规定将干部提拔、职称晋升以及求职等与健康行为方式挂钩；立法和执法部门更是可以将控烟、食品安全立法以及环境污染控制立法；农业和食品部门可谋求烟草作物替代、生产并营销健康食品、减少(半)加工食品的含盐量或使用低钠盐、降低食品中的反式脂肪含量等。3建立慢性病防控的持久性保障。慢性病的疾病特点决定了其防控措施的实施必须长期、持久方能见效。除了需要相关法律和政策支持，使慢性病防控有法可依、执法必严外，还需要解决筹资、人才保障、技术支持和评估体系建设等实际困难。要解决这些问题，可以借鉴其他国家的经验。如经费来源可借鉴美国和泰国经验，对烟、酒以及含糖的软饮料征收“健康损害税”[21-22]，不仅能降低这些产品的需求与消耗，同时能增加政府财政收入用于支持相关卫生项目和健康保险。4循证决策，注重成本效果分析。我国人口众多，各地发展不平衡，而资源有限，因此，我国慢性病防控尤其需要因地制宜，注重防控策略和措施的成本效果，使有限资源发挥最大的作用。可以探索性地开展一些相关研究和总结评估，也可借鉴其他国家的现有经验，结合我国国情，有选择地在人群实施成本效果较好的策略和措施。美国疾病预防控制中心下设的美国预防服务组撰写的《社区预防服务指南》(GuidetoCommunityPreventiveServices)基于对证据的评估，提出了慢性病预防的一些推荐做法，对我国慢性病防控具有极大的借鉴意义。

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