摘 要：目的 探讨膀胱充盈度对宫颈癌术后调强放疗靶区剂量的影响。方法 选择2019年1—4月就诊于该院10例宫颈癌术后患者，分别在膀胱排空和充盈状态下实施盆腔CT扫描。比较不同膀胱状态下对调强靶区、危及器官（OAR）体积变化、平均照射剂量的影响以及阴道残端剂量各参数差异。结果 膀胱充盈状态下膀胱体积为（263.78±52.48)cm3，高于排空状态的（76.21±8.96)cm3，而膀胱充盈状态下小肠、膀胱照射剂量为（1 255.98±77.89）、（3 215.96±220.89)c Gy，低于排空状态的（1 738.65±135.86）、（3 968.01±205.87)c Gy，差异有统计学意义（t=11.141、9.747、7.876,P<0.001）；不同膀胱状态下计划靶体积(PTV)、临床靶体积（CTV）和直肠、股骨头照射剂量相比，差异无统计学意义（P>0.05）；膀胱充盈状态下阴道残端Dmax、Dmin、D95、Dmean剂量为（48.24±1.18）、（41.12±2.37）、（45.59±2.42）、（46.22±3.48)c Gy，高于排空状态下的（42.28±2.30）、（37.08±3.26）、（41.43±1.68）、（42.10±2.56)c Gy，差异有统计学意义（t=7.291、3.170、4.465、3.016,P<0.05）。结论 宫颈癌术后患者在膀胱处于充盈且相对保持恒定容量状态下接受调强放疗效果更佳，能够减少小肠和膀胱的照射剂量，同时可相对保证阴道残端剂量，值得临床推广。
关键词：宫颈癌 膀胱充盈度 调强放疗 阴道残端剂量
宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，发病率仅次于乳腺癌，多为鳞状细胞癌，近年来其发病年龄逐渐趋于年轻化，发病率呈明显上升趋势[1]。手术是治疗早期宫颈癌的主要手段，术后多行放射辅助治疗，以提高患者局部控制率和生存率，但易出现放射性膀胱炎、放射性直肠炎、放射性小肠损伤等并发症，导致患者生存质量降低[2-3]。调强放射能在保证靶区放射剂量前提上，使周围正常组织的放射剂量降低，减轻患者痛苦。但调强放射治疗时，膀胱充盈程度会影响照射靶区及各危及器官（OAR）的照射剂量，影响治疗效果[4]。该研究选择就诊于该院2019年1—4月宫颈癌术后并存在盆腔放疗指征患者10例为研究对象，旨在分析膀胱不同充盈度对宫颈癌术后调强放疗靶区剂量的影响。现报道如下。
1.1 一般资料
选择就诊于该院宫颈癌术后并存在盆腔放疗指征患者10例为研究对象，年龄31～67岁，平均年龄（53.24±2.36）岁；疾病类型：腺癌1例，鳞癌9例；FI-GO分期：Ⅰb期6例，Ⅱa期4例。研究经医学伦理委员会审核批准。入组患者均签署知情同意书，且无放疗禁忌证、无严重合并症，卡氏评分≥70分。
1.2 方法
1.2.1 CT扫描和靶区勾画
对入组患者行盆腔CT扫描前1 h排空膀胱，饮水600 mL,1 h后，予B超测量膀胱容量，并于此充盈状态下CT扫描。然后在保持体位不变情况下通过导尿管排空膀胱再行CT扫描。扫描取仰卧位，用真空垫固定体位，以T10椎体至阴道口下缘为扫描范围，层厚5 mm，将获得的两次CT图像传输至治疗计划系统，并进行图像融合，为每例患者勾画危及器官（OAR）、临床靶体积（CTV）。其中盆腔CTV包括宫旁组织、阴道旁软组织，以及髂内、髂外、骶前及闭孔淋巴引流区域、阴道残端（残端往下3.0 cm）。将CTV在三维方向上均匀外放0.7 cm，获取计划靶体积(PTV)。勾画OAR，用Monaco 5.0治疗计划系统操作，其包括照射范围内的股骨头、小肠、膀胱、直肠等。在规定PTV至少达到95%处方剂量的前提下，设计治疗计划。测量2个计划的靶区及OAR剂量学参数和选定径线长度，并进行统计分析。
1.2.2 治疗
使用7野共面技术照射，射野角度为360°内均匀分布，计划临床靶区（PCTV）总量为5 000cGy/次，200 cGy/次，共照射25次。期间根据定位时膀胱充盈状态下的测量结果，利用B超监测膀胱充盛状态，指导患者饮水、憋尿保持膀胱基本同一充盈状态。治疗时可根据患者实际病情和计划优化过程中剂量分布情况调整计划。
1.3 观察指标
(1)比较不同膀胱状态下对调强靶区、OAR体积变化及平均照射剂量的影响；(2)比较不同膀胱状态下阴道残端剂量各参数差异：Dmax、Dmin、D95、Dmean。
1.4 统计方法
应用spss 21.0统计学软件分析数据，计量资料用表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 不同膀胱状态下调强靶区、OAR体积变化
与排空状态相比，膀胱充盈状态下膀胱体积较高，差异有统计学意义（P<0.05）；膀胱排空、充盈状态下PTV、CTV和直肠、股骨头、小肠体积相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 不同膀胱状态下调强靶区、OAR平均照射剂量
与排空状态相比，膀胱充盈状态下小肠、膀胱照射剂量较低，差异有统计学意义（P<0.05）；膀胱排空、充盈状态下股骨头、直肠、PTV、CTV照射剂量相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 不同膀胱状态下阴道残端剂量各参数差异
膀胱充盈状态下阴道残端Dmax、Dmin、D95、Dmean高于排空状态，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
宫颈癌发病与性传播疾病史、HPV感染、多个性伴侣、初次性行为年龄早、多产等因素有关，是女性常见的生殖道系统疾病之一[5]。放射治疗是治疗宫颈癌的主要手段之一，适用于各期宫颈癌治疗，其中调强放疗较为常见。调强放疗是利用计算机辅助优化程序，对要害器官、靶区形状和靶区具体解剖关系对束强度实施调节，对单个辐射野内剂量分布进行计算，进一步确保靶区剂量分布与三维方向一致性，经提高肿瘤靶区适形度，增加照射剂量，并减少正常组织受照剂量和体积，而改善患者病情[6-7]。盆腔中上部是膀胱、小肠的共享区域，手术会切除盆腔内组织和器官，使更多的小肠坠入阴道残端上段和髂淋巴引流区之间的区域，导致有宫颈者和较完整子宫者小肠受照面积大[8]。三维适形调强等精确放疗在提高靶区精确性，减低危及器官受量上有明显优势，但对照射野内器官位置相对固定也提出了更高的要求。
该研究中，膀胱充盈状态下膀胱体积为（263.78±52.48)cm3，高于排空状态的（76.21±8.96)cm3，而膀胱充盈状态下小肠、膀胱照射剂量为（1 255.98±77.89）、（3 215.96±220.89)c Gy，低于排空状态的（1 738.65±135.86）、（3 968.01±205.87)c Gy；不同膀胱状态下PTV、CTV和直肠、股骨头照射剂量比较无明显差异，提示膀胱充盈时对OAR体积无影响，仅影响OAR受照射剂量，则可能是因膀胱充盈时会改变膀胱与邻近脏器位置有关。付庆国[9]等研究显示，膀胱充盈状态下膀胱体积为（263±53)cm3，高于排空状态的（76±9)cm3，而膀胱充盈状态下小肠、膀胱照射剂量为（1 256±78）、（3 216±221)c Gy，低于排空状态的（1 739±136）、（3 967±206)c Gy，膀胱充盈状态下下PTV、CTV和直肠、股骨头与排空状态相比无明显差异，与该研究结果相一致。充盈状态下小肠位置会发生改变，通过移位靠近身体前部，增加靶区与小肠之间的距离，减少小肠照射剂量。宫颈癌术后复发部位多为盆壁宫旁边组织和阴道残端组织。该研究中，膀胱不同充盈状态下阴道残端Dmax、Dmin、D95、Dmean比较存在明显差异，提示膀胱充盈状态下可确保阴道残端剂量，避免术后复发。
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