作者：杨丽晔 崔友红 张梅 费华
【摘要】目的：甲氨蝶呤及B超下刮宫术在剖宫产术后子宫疤痕妊娠中的应用价值。方法：9例患者行甲氨蝶呤注射+刮宫术。结果：10例患者均保守治疗成功。结论：甲氨蝶呤及B超下刮宫术的综合治疗能保留子宫和生育功能，是剖宫产瘢痕部位妊娠的有效保守治疗方法。
【关键词】子宫疤痕妊娠；甲氨蝶呤
剖宫产疤痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是孕卵着床于子宫剖宫产疤痕处。目前多数学者认为CSP是一种特殊的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。随着剖宫产率的上升，剖宫产疤痕妊娠的发生率也逐渐增加。由于胚囊种植于疤痕部位，随着妊娠的进展, 绒毛与子宫肌层粘连、植入, 严重者可穿透子宫造成子宫破裂，行子宫切除术。如果误诊为早孕而行人工流产时则易发生术中大出血[1]。本文收集10例CSP病例以探讨本病的保守治疗方法。
1临床资料
1.1一般资料:回顾性分析2001年1月至2010年4月间我院收治的10例CSP患者。全部患者由B超得出诊断，诊断标准：(1)宫颈管或宫腔内无妊娠囊；(2)妊娠囊生长在子宫峡部前壁；(3)妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。
1.2治疗方法:7例患者予B超监测下甲氨蝶呤(MTX)50mg妊娠囊内注射； 2例予甲氨蝶呤150mg静脉冲击化疗1次，9例患者同时予米非司酮50mg Bid Po，配合我院中药宫外孕1号，再行B超监测下刮宫术。1例给予双侧子宫动脉栓塞术＋甲氨蝶呤(MTX)150mg化疗1次，再行B超监测下刮宫术。
1.3结果:10例患者平均孕囊大小2.4cm (1.3-3.7cm)，血β-HCG平均值2762 mIu/ml (147-7456mIu/ml)，刮宫术中平均出血量310 ml(80-540 ml)。其中1 例因阴道大流血急诊入院, 血β-HCG 7456u /L。超声检查宫颈口上方异常回声，3.7×3.2×2.9cm3, 周边血流丰富, 病人状态差, 立即行双侧子宫动脉栓塞术, 术中行甲氨蝶呤150mg杀胚治疗，7天后行B超监测下刮宫术。刮宫术中出血不多，术后恢复顺利，刮宫术后3周内血HCG恢复正常。10 例均治愈出院, 随访月经复潮与一般妊娠无异。
3讨论
因CSP早期症状、体征不典型，误诊率非常高，容易发生大出血而危及患者生命。我们认为CSP的诊断要点是重视病史，借助必要的辅助检查（如超声及宫腔镜检查等），早期诊断。超声检查尤其是阴道彩超可早期发现CSP，准确率高，且检查简单、经济、无创伤性，可作为诊断的首选方法[2]。但有时B超也难于诊断，宫腔镜检可达到临床确诊的目的，但有报道称，对β-HCG较高者说明绒毛活性较强，宫腔镜检查需慎重[3]。 由于剖宫产术后子宫下段切口愈合不良形成疤痕部位的微小裂隙。再次妊娠时，受精卵穿过剖宫产疤痕处的微小裂隙并在此处着床。由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，与子宫肌层粘连植入，甚至穿透疤痕。如果绒毛种植在子宫体部的肌层，人流术时子宫收缩可以有效止血。如果绒毛种植在子宫下段，由于下段缺少肌纤维，且有手术疤痕，则不能有效止血，从而容易发生难以控制的大出血[4]。
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