ICU诊疗常规(7)

的临床意义。检查乙肝全套异常，未追查其母产前及胎儿产后是否用过免疫球蛋白，是否该注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白。RV、CMV阳性的合理分析，细菌培养的分析等。重要的异常结果要有诊疗计划。尿蛋白++住院8天未复查，使用静脉营养13天无监测；2个月大患儿腹泻25天，未作食物过敏的筛查试验等。腰穿前的病志。

医嘱：开、停医嘱均需记录，如病志中提及使用＊＊药物，但无执行记录，停病危、停监护均无病志记录。注意随病情的变化及时停止相关医嘱，如氨茶碱、甲强、甘露醇、胃管等。输注血液制品如“丙种球蛋白”要有输血前全套检查。医嘱中使用简写如低右、0.9%NS等。药物使用不规范如糖尿病酮症酸中毒血渗透压396mol/l，仍使用甘露醇快速推注；检查有高钠血症，抗休克时使用生理盐水+低分子右旋糖苷扩容。有颅内出血危险因素时无头部制动医嘱与措施，临时医嘱化验没做的未签字取消等。

抢救记录：对具有生命危险危的重患者抢救时所作的记录，内容包括病情变化，抢救起始时间和抢救经过及病情的分析，下一步诊疗计划。抢救记录要客观、真实、及时。除记录病情、处理外还要分析原因，包括重要的生命体征，不允许低血压扩容这样简单的病志；呼吸心跳一停就宣告死亡；死亡病例多处病志仅一句“给退热处理，体温下降”而无相关生命体征的记录；无任何有关疾病诊断、治疗的分析；不记录抢救效果，如心率何时恢复正常及后续病志中的记录。如输液速度记录严重失实，气管插管记录不实。特殊检查治疗同意书需家长签名。

出院病志：不能缺，且应有出院医嘱。记录包括症状、体征，病情及出院后的诊疗计划，不能过于简单。

出院记录：出院24小时内完成。要详细：主诉及简单的病史，治疗经过（写清主要药物的名称作用），出院时的情况如症状、体征，出院诊断务必与首页的出院诊断完全一致。

出院建议：要具体，特别是对于要求出院的病人。出院有带药的写清剂量、用法、次数及天数，记录随诊内容。例如高热惊厥病人，CMV-IGM(+)，出院带药强的松未说明具体疗程和注意事项；病志中专科问题出院记录中就要提及专科随诊；白细胞、粒细胞均减少的随诊意见；合并需要外科手术的疾病的告知及出院建议。死亡病历要尸解、火化谈话并长签字。

放弃治疗在科内死亡的病人，在门诊病历上记录放弃时病情及抢救经过，进行死亡、尸解、火化谈话并家长签字，门诊病历保存在入院病历中。

病危通知单：要有具体通知时间、床号、诊断、签名。 死亡讨论：死亡后7天内进行，注意格式。

首页：入院及出院时间按照三测单上的填写，精确到分钟，年龄不能为分数。首页背面的手术操作用于填写腰穿、骨穿、胸穿及气管插管等。病例质量评定不要填，未死亡的尸检一栏可空格，其余的项目不可空格，不好填的可划横线。首页诊断与入院记录要一致，没有的要及时补充。传染病疫情及药物不良反应报告。

病历修改：只能按规范要求修改。 谈话注意事项：患儿家长有自主权、知情同意权，因此医务人员必须认真履行告知义务，并让家长在知情同意书上签字。谈话记录及签字也是规避医疗风险的有效措施。谈话记录要及时，注明时间、有家属及医生的签字。谈话态度为平等、尊重、协商、讨论，要善于倾听，注意用语，适当引导，推出科室特色与专家。病情交待要耐心、详细、全面、准确，语言要恰当、语气要坚定，注意肢体语言。程度为普通人能够作出某顶决定所需要的信息，但牵连不可过广。最终让家长了解病情，摆正心态，接受现实，取得信任。对于疑难病例可从病因分析着手，危重病例可从疗效着手，抢救病例从预后和后遗症着手，如晚K颅内出血的愈后交待。对于特殊治疗与检查，执行或未执行均要说明原因、告知家长并签字。

各年龄心率平均值及范围

年龄 出生 2天 8天 1月 4月 7月 1岁 3岁 4岁 6岁 8岁 11岁 男12~14岁 女12~14岁

平均值 127.9 116.9 146 139.5 130 124.8 119.2 108.8 100.8 91.7 88.9 82.3 77.4 87.3

最小~最大值 88~158 85~162 115~172 111~167 105~158 109~154 85~137 75~133 71~133 68~125 64~123 52~115 58~102 55~109

各年龄平均血压值（mmHg）

年龄 新生儿 6月 1岁 2岁 3岁 4岁 5岁 6岁 7岁 8岁 9岁 10岁 11岁 12岁 13岁

平均收缩压 80±16 89±29 96±30 99±25 100±25 99±20 94±14 100±15 102±15 105±16 107±16 111±17 113±18 115±19 118±19

平均舒张压 60±16 60±10 66±25 64±25 67±23 65±20 55±9 56±8 56±8 57±9 57±9 58±10 59±10 59±10 60±10

生理指标异常判断标准

呼吸

平均次数：新生儿40次/分，婴儿30次/分，幼儿25次/分，4~7岁23次/分次。 呼吸频率：较快1.5倍正常，甚快2倍正常，减慢<0.7倍正常。 紫绀

轻度：一般给氧10分钟内口唇青紫消失； 重度：一般给氧10分钟以上口唇青紫不消失。 SPO2与PaO2的换算：

SPO2 90~100%，PaO2=5.5×SPO2－444

SPO2 50~89%，PaO2=0.8×SPO2－18

肝大：较正常增大2cm以内；较正常增大2cm或进行性增大1cm以上。 尿量：少尿婴儿<10ml/h，儿童<20ml/h；无尿<1ml/h. 肢温

较凉：肢端发凉，膝肘关节以下或肛指温差6~8℃ 甚凉：肢端发凉，膝肘关节以上或肛指温差>9℃ 皮肤循环

较慢，指压前臂屈侧皮肤退色，放手后皮肤转红时间3~4秒 甚慢：皮肤转红时间超过4秒 BP：年龄×2＋60×0.133

心率： <1岁 1~3岁 4~7岁 正常 较快 甚快 较慢 甚慢 120 110 95 160 130 120 110 180 160 140 130 100 80 70 60 80 63 60 50 8~14岁 85

小儿各年龄段生命体征和实验室检查范围（心率最低值、白细胞计数、收缩压的第5百分位、心率最高值、呼吸、白细胞的第95百分位） 年龄段 0d－1w 1w-1m 1m-1y 2-5y 6-12y 13-<18y

心动过速 心动过缓 呼吸频率 白细胞计数

33

（次/分） （次/分） （次/分） (10/mm) >180 >180 >180 >140 >130 >110

<100 <100 <90 - - -

>50 >40 >34 >22 >18 >14

>34 >19.5或<5 >17.5或<5 >15.5或<6 >13.5或<4.5 >11或<4.5

收缩压 (mmHg) <65 <75 <100 <94 <105 <117

病历医嘱注意事项

一、病历

1． 收新病人，用做好的病例，注意节约纸张； 2． C,D型病历不能用表格式病历；

3． 入院诊断要及时用红笔补充修正或补充； 4． 首次病志中的拟诊讨论要有鉴别诊断；

5． 12小时内要有主治医师查房，24小时内要有三级查房；

6． 每次血气分析均要有病志分析，重点病人每班要有病志，病情有变化或进行了相关处

理的要有病志（退热，使用强心药，镇静，利尿等）。 7． 报告顺序粘贴格式：（结果回报后及时粘贴）

1）三大常规

2）血气，微量血糖 3）血液标本如血生化等

4）体液标本如脑脊液、胸腹腔积液、心包积液等 5）各种培养结果

6）特殊检查（心电图，脑干听力诱发电位等） 8． 粘贴方法：

如报告单和病历纸一样大可不粘贴，单页夹在病历中，例如：痰/血培养，胸片，B超，脑电图等（注：生化单不论多大均要裁减整齐帖单）。按日期前后排列。

第一张要遮盖住湖南省儿童医院的眉标；上下左右对齐（将报告单裁至合适大小）；每一张均要标明时间，项目名称，及结果的+/-。 二、医嘱

1、临时医嘱、长期医嘱不要时最后划竖线/接下一页，护士已签名的临时医嘱不能取消。 2、医生的操作尽快签名，血气分析及血糖不要漏签名。 3、腰穿及各种操作要局麻，测脑压要开医嘱。

4、PPD皮试尽量写在医嘱左侧，留下写皮试结果的地方 5、口腔护理（Tid）、臀部护理(口泰、烧伤湿润膏、儿肤康、克霉唑软膏等在临时医嘱上开药)。

6、重病人开床上擦浴Qd。（如头罩上氧、呼吸机、需绝对卧床的病人）。 7、SPO2、BP、动态血压监测（休克期几小时～几天）、小抢救要开医嘱。

8、小抢救：专门医生现场抢救病人，严密观察记录病情变化，抢救涉及两科以上及时请

院内会诊，有专门护士配合。

9、有留置导尿管的病人要开医嘱，并开尿道口护理BID；胃肠减压开长期医嘱。 10、必须重抄的医嘱请先与护理部商量好，底稿须保留。

11、长期医嘱超过三页需重整，重整需用红笔写好重整日期，时间和“重整医嘱”，按时

间顺序重整，在最后一行签名。 三、检查：及时恰当

1、常规检查：三大常规，血生化（电解质、血糖、肝功能、心肌酶），PPD皮试。 2、呼吸道感染：呼吸道病毒八项，痰培养，咽拭子支原体培养（酌情），胸片。 3、高热（体温≧39.5℃）：心肌酶，血培养。

4、发热查因：ASO，ESR，RF，抗核抗体，EBV-IgM，呼吸道病毒八项，肥达氏反应，血培养（普通，高渗）。

5、区分病毒与细菌感染：CRP、ESR、降钙素原。

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