ICU诊疗常规(6)

胃肠外营养常规

一、适应症

1． 至少24小时不能给予胃肠营养的危重病人。

2． 只能接受部分胃肠营养而不能满足机体基础代谢能量需要的危重病人。 3． 中度以上营养不良的患儿。 4． 胃肠道疾病不能进食的患儿。 5． 大手术或腹腔手术后。 二、静脉营养制剂

氨基酸 脂肪乳剂 维生素 微量元素 葡萄糖 电解质 浓度 规格 英 文 AA、Vamin Introlipid(MCT/LCT) Soluvit N Vitalipid N Ped-ed Addamel 1ml含0.154mmolNa+ 1ml含0.1.71mmolNa+ 1ml含2mmolK+ 1ml含1mmolMg2+ 1ml含9mgCa2+ 2~4mmol/kg 2~4mmol/kg 0.25~0.5mmol/kg 20~50mg/kg/d 1~4g/kg/d 0.5~4g/kg/d 1ml/kg 1ml/kg 4ml/kg 1ml/kg 提供热卡 1g=4kcal 1ml=2kcal 1g=4kcal 6%、7.5%、250 8.5% 10%、20% 水乐维他 维他利匹特 派达益儿 安达美 5%、10% 25%、50% N．S 10%NaCl 10%KCl 25%MgSO4 10%Glu-Ga 250 10 10 10 10 三、方法

1． 途径：

外周静脉：葡萄糖的最高浓度是12.5%。 中心静脉：葡萄糖的浓度可达是30%。

2． 液量：100~120ml/kg/d，或1500~1700ml/m2/d。

3． 热卡：热卡供应应从60~80kcal/kg/d开始逐渐增加，理想的营养液每ml应含热卡

1kcal。氮与非蛋白热卡之比为1：150~200即150~200kcal/1g氮。 (1g氮≌6.25g氨基酸) 4． 葡萄糖：输注速度一般从3~4mg/kg/min开始，逐渐增加，最大输注速度6~7mg/kg/min，

使用外源性胰岛素时(6~12g G.S加胰岛素1U)可增至9mg/kg/min。

四、监测

1． 严格记录出入水量。

2． 每日测量体重、生命体征、尿糖、尿酮、血糖。 3． 每周测定血电解质、BuN、Cr、肝功能1~3次。

五、以10kg 患儿为例配制静脉营养处方。 ml数 N.S 8.5%氨基酸 20%脂肪乳剂 水乐维他 维他利匹特 50%G.S 10%G.S 微量元素 10%KCl 液体总量 总糖浓度 输液速度 输糖速度 液体张力 热卡(kcal) 氮热比 备注 I号 50 75 50 10 10 50 5 225 11.1% 10ml/h 2mg/kg/min 1/5张 217 1：200 II号 100 150 100 10 10 100 10 450 11.1% 20 ml/h 4mg/kg/min 1/5张 434 1：200 III号 200 250 200 10 10 200 20 900 11.1% 40ml/h mg/kg/min 1/5张 868 1：200

六、合并症及处理

1． 高血糖：血糖＞300mg/dl(16.5mmol/L)，可加用胰岛素（5g加1U），或胰岛素

0.1~0.2U/kg/h。

2． 低血糖：血糖＜45mg/dl(2.5mmol/L)，给25%~50%葡萄糖1~2ml/kg。

3． 高脂血症：血清甘油三酯＞2.3mmol/L，患儿可有黄疸、肝脾大、胃肠出血、弥漫

性肝浸润等，需减量或停用。

4． 电解质紊乱：需根据血电解质调整。 5． 感染：需根据培养选用敏感抗生素。

中毒处理原则

一、去除毒物

1、口服中毒：催吐、洗胃、导泻及洗肠

2、皮肤粘膜接触中毒：更换衣服、洗澡（强酸、强碱应先用干布擦拭干净后再冲洗）

3、吸入中毒：立即脱离有毒环境移至空气清鲜处，有条件者应吸氧4、有毒动物蛰咬中毒：在近心端扎止血带，局部用冰敷及予相应的解毒剂。 二、加速毒物排泄

1、利尿排毒：一般用速尿+甘露醇，注意保持水电解质平衡，脱水利尿的同时特别注意补钾。

2、透析、换血、及高压氧疗法。 三、解除毒物毒性

1、防止毒物进一步吸入：牛奶、蛋清、等。

2、特效解毒剂：如有机磷，解磷定及氯磷定阿托品，氟乙酰胺予乙酰胺 四、对症支持疗法 1、控制惊厥 2、抢救呼衰 3、抗休克

4、纠正水电解质酸碱平衡，及贫血等。 5、治疗和保护重要脏器预防MOSF 6、预防和治疗继发感染。 7、营养支持 8、做好监护工作

病历写作注意事项

医疗纠纷：指患者对医务人员的医疗服务或质量不满意而与医院发生的争执。法律上对医疗过失的界定为主观有未尽勤勉谨慎的注意义务，在具体操作中违反医疗行为准则，存在医疗缺陷，对不当损害的发生未采取及时的预防补救措施，最终导致发生了不当医疗损害的心理状态和客观行为状况。近年来医疗纠纷走法律途径的比例越来越高，医院败诉的机率较高。病历在法律上具有证据的作用，因此在写作时医务人员要有法律意识和自我保护意识。涂改病历为重度缺陷，遗漏重要医疗记录导致潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患为中度缺陷。

病历：是医院医务人员在医疗活动过程中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量的综合反映。病历记录要求客观、真实、准确、规范、及时、完整，能够反映病情。病历要有个性及特点。

主诉：患者就诊的主要症状或体征及其持续时间。

如31天小儿，出生体重2.9KG，就诊时体重2.7KG，主诉为消瘦31天。

现病史：指患者本次入院的主要症状或体征的系统描述，反映疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，时间参照点必须一致。内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，起病以来的饮食、睡眼、大小便、精神状态等。现病史与主诉必须一致，以主要症状和体征为核心，逐步展开深入；重要的阴性病史与体征也需要记录。病史记录不能过于简单，特别是危重症如脓毒血症、休克等。患者所有的诊断在病史中都必须要有反应，如考虑“窒息复苏后综合征、缺血缺氧性脑病、溺水复苏后”等，就需要有相关的描述，包括神经系统方面的体查。写入院记录与体查时还要有鉴别诊断意识。

如发热在记录中应当体现出热型或热型被干扰的原因，抽搐的诱因、发作形式、能否自然缓解等，腹痛的诱因、性质、部位、如何缓解等。又比如6个月大患儿，出生体重7.2公斤，食欲佳，至入院时体重下降至5.5公斤，在病史中就应相关方面的描述。有机磷农药中毒瞳孔应小，但体查时增大，在入院记录中就应说明在院外阿托品的使用情况。在转运中行气管插管，在入院记录及首志中也要有说明。入院记录要求家长签名。

既往史：必须有输血史。对于与患儿病情密切相关的病史如麻疹患儿的接触史亦要记录。 体查：要以主诉、现病史和入院诊断为重点进行。有常规要求，不能太简单，但又要根据年龄特点而有相应的侧重。如婴幼儿前囟的描述很重要，11岁先心病患儿则应注意专科情况。记录应当具体，心脏可闻及舒张期杂音要写明部位、性质、响度等，肺部罗音大、中、小及部位。如诊断肺炎、腹泻、营养不良、休克、颅内感染等危重症患儿，都应有相关体征检查的描述。如重症肺炎的呼吸情况描述，先天性肠道畸形患儿相关腹部体征的描述，脓毒血症、腹泻患儿的脱水、休克体征记录。重要的阴性体征也要详细描述，如肺炎的发绀情况。体征描述要真实，切忌弄虚作假。如动脉导管未闭的患儿无心脏杂音，高胆红素血症无黄疸；33天婴儿扁桃体肿大，左、右侧肺尖为2、3cm，心尖搏动在左锁骨中线内，右肺下界位于第十肋间等。入院时无神经系统阳性体征，不到10小时神内会诊却有脑膜刺激征、病理征、局部定位体征；入院体查口腔无异常但诊断“先天性腭裂”；入院记录患儿动作发育明显落后，肌力、肌张力减退，但无肌力的分级；3个月婴儿，病历记录四肢活动自如，但出院后家长即发现右上肢活动障碍，有尺神经损伤的可能。注意用语，如写患儿“面容丑陋”不妥。

门诊资料：医院年月日检查结果为：

诊断：按ICD-10国标疾病分类规范中文全称书写，不能使用不正规的术语“肺积水”等，首页和入院记录要一致。根据患儿病历的重点、特点，以及正反面的支持点，给出全面而完整的诊断。如隐睾症，HBsAb、HBcAb阳性，腺病毒IgM(+)时的诊断，口腔念珠菌感染的诊断等。诊断依据要充分，要与相应的检查结果相结合，但不能仅凭一次化验结果就肯定或否定一个诊断。不能将未确定的诊断以又作为另一个诊断的主要依据。对于危重病先抓最危重情况，虽然可能并不是最终诊断或最主要诊断。诊断排列要有逻辑性，注意先天性疾病诊断的排序，将中毒脑作为第一诊断等。诊断的改变要有病志说明，院感及其他诊断及时补充诊断于入院记录中，并注明时间及医生签名。

如1、支气管哮喘2、慢性肾衰3、胸腔积液(中)、心包积液(少量)4肾性贫血5、肾性高血压(肾炎性肾病)6、低蛋白血症7、心力衰竭。

首次病志：入院后8小时内完成，要与入院记录一致，不能互相矛盾，不能出现入院记录中没有的东西。病例分型：C型为病种或病情复杂，或较重、诊断与治疗有难度、预后差的患者；D型为病情危重，有重要器官功能衰竭随时有生命危险的病人。C、D型病例第一诊断必须要有鉴别诊断，重要的第二诊断有时也需要鉴别诊断。鉴别诊断要有针对性、合理性。诊疗计划要有针对性，要完善。

病志：记录患者病情变化、辅助检查结果及临床意义、上级查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者家属告知的重要事项等。

记录尽量详细，要有重点和特点，注意连续性，前后要呼应。病志要体现诊断与鉴别诊断。如休克，持续高热等治疗的记录，不能简单写为“给退热处理，体温下降”、“心衰扩容”、“休克抗休克治疗”而无相关生命体征及病情的分析。病志中记录有“考虑为鹅口疮”，“皮疹”上级医师考虑为药物过敏，但无后续病志说明。上级医生查房已重点考虑为晚K依赖因子缺乏性颅内出血，但仍使用“肝素”、“参脉”、“甘露醇”等治疗。上级查房意见未能执行，但不说明原因。重要药物如脱水药停用要有分析病志。前面的病志记录咳嗽无明显好转，3天后又记录患儿近2天无咳嗽，中间无病志说明病情的转归。病志中未说明为什么要联用抗生素。患儿有抽搐、尿崩症现象，但头部检查不细致又未查EEG。患儿入院时有“心衰”，心肌损害，但未作心电图，未予“强心”、“利尿”等治疗，未说明原因。病史中描述智能倒退，但在病志中无具体的描述。诊断佝偻病但无治疗。长时间使用胃管无相应记录。 危重病人每班要有病志，急诊检查结果回报要有病志，急诊情况的诊治要有病志。

上级医生查房病志：是上级医师对患者病情程度、诊断、鉴别诊断、治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见等的记录。应有全面的诊断和治疗分析，每一个诊断均应有分析，有些上级医生未讲的要补充全面。对于病历中的异常情况均应有分析，如“至现仍不能的抬头”“发热、肺炎及CMV(+)”等的联系。对于补充的病史和体征，要有相应说明，如上级医师查房时追问出新的重要病史、发现有“心脏杂音”等。如果第一次上级医生查房时有较多的重要结果未回报，应当及时地再进行一次详细的查房。忌上级医生查房记录不详细，无具体内容。新入院病危病人12小时有主治医生查房，24小时有三级医生查房记录，此后一周内必须有主治医生查房记录。

实验室检查结果分析：所有的化验都要及时按计划进行，结果及时追回并结合临床分析记录，不能只记录不分析。急诊检查结果更要及时追回、分析、处理和记录，如脑脊液、电解质、凝血及DIC检查等。WBC增高考虑感染，部位？病原？异常的检查结果如CT、EEG等

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