ICU诊疗常规(4)

各类抢救医嘱示例

一、抢救医嘱：（示例，5kg患儿）

11：42 大/中/小抢救 1次

心肺复苏术

胸外心脏按压 （要签名） 复苏囊加压给氧时间 （要签名）

1：10000肾上腺素 0.1mg/kg次 iv st

11：44 经口/经鼻气管插管 1次

11：47 1:10000肾上腺素 0.5mg/kg次 气管内滴入 st 11：52 1：10000肾上腺素 0.2 mg/kg次 11：57 1：10000肾上腺素 0.2 mg/kg次

注意：若心率仍未恢复，可以此剂量5分钟重复一次，中间可穿插其他药物液体。如碳酸氢钠（5%soda 3--5ml/kg+等量5%糖水稀释），利多卡因（1mg/kg次）室颤时。

二、机械通气医嘱常规

长期医嘱

机械通气护理常规 * * 型呼吸机机械通气 持续呼吸功能监测 呼出气CO2监测

NS 2—4ml 气管内滴入 Q4—6h(根据痰量)

翻身拍背气管内吸痰 Q4—6h（头部制动病人除外） 口鼻腔吸痰 Q2—4h 临时医嘱

经口（鼻）气管插管术一次 心肺复苏术一次 大（中）抢救一次 禁食4~6小时

留取气管内痰行培养 撤呼吸机医嘱 临时医嘱： 禁食4~6小时

D.X.M 0.5mg/kg次 iv（撤机前半小时）

临时给予超雾（含地米，肝素等）1—2次，间隔1—2个小时 撤机后1小时需复查血气 留取气管内痰行培养

将与呼吸机使用有关的长期医嘱全停掉 长期医嘱中根据病情加开雾化

注意：要留置好胃管，有静脉通道。在充分拍背吸痰后，带负压边吸痰边拔管，动作迅速轻柔。拔管后后要注意观察患儿的呼吸，缺氧情况及血气分析的结果。

三、输血医嘱：（输血前必须签同意书）

输前：抽血查输血前全套、交叉合血、定血型。

预约同型所需血液制品（含名称，剂量）

注意：需开输血申请单以及红色三联单，紧急拿血需开派车费：晚间（20元）或白天（10元）。

开始输血：

地米 0.3mg/kg iv 或 非那根 0.5mg/kg im （输血前半小时）

同型浓缩红细胞0.75u ivgtt 速度宜慢（浓缩红0.75u/袋相当于全血200ml）

同型浓缩血小板1.5u ivgtt 速度宜快，半小时到一小时输完（血小板1.5 u或3.0 u/袋） 输后：生理盐水 20 ml ivgtt 冲管

注意：输血过程中注意观察病人反应；血从血库拿回后就不能退，所以要在决定好要输血后方可去血库拿血。

四、腰穿医嘱：

腰穿前可适当镇静：水合氯醛/安定（及时开医嘱） 腰穿 1次

0.2%利多卡因 5 ml 局麻用 腰穿后开相关脑脊液检查 去枕平卧4--6小时

检查前评估病人，严格无菌操作。腰穿时使用脑压计测压，压力高的注意放液速度，协助者密切观察病人病情，术后去枕平卧6小时，在床头给予标示；术后查微量血糖，以利于结果判断。避免在探视时间进行穿刺操作。

心肺复苏操作规程

心跳呼吸停止的判定：

突然昏迷，瞳孔扩大，大动脉（颈、股动脉）搏动消失，心音消失或心动过缓(心音消失或年长儿心率<30次/分，新生儿<80次/分，初生新生儿<100次/分，均需施行心脏按压)，呼吸停止或严重的呼吸困难，心电图常见等电线或室颤。

凡患儿突然昏迷，伴有大动脉搏动或心音消失即可确诊。对可疑病例应先进行复苏,以免延误抢救时机。

方法与步骤 (A、B、C、D、E、F、G、H)：

A. 通畅气道（airway）：保持头部后仰，使气道平直。为此去掉枕头，伸展头颈，并抬高下颌角使下颌骨向前上移，防止舌根后坠而阻塞气道，也可提下颏达此目的。 B. 人工呼吸（breathing）：正压通气是呼吸复苏的基本措施，长与心脏按压同时进行 常用的方法有：

1）口对口人工呼吸法：此方法最为简便，有效，适于现场抢救。操作时，患者平卧，肩背稍垫高，头后仰保持气道平直。术者位于患者一侧，用手将下颌向前上方托起，以防舌根后坠阻塞咽部。另一手的拇示指捏紧患者的鼻孔，术者深吸气后，对准患者口腔将吸入气体吹入直至患者胸廓抬起，停止吹气，立刻放开鼻孔，此时由于胸廓及肺的弹性回缩，自然出现呼气动作，排除肺内气体。重复以上动作，儿童18-20次/分，婴儿30-40次/分。

2）复苏囊人工呼吸法：插管与非插管病儿皆可使用。使用时操作着者一手固定口罩

使之与患者面部呈密闭状并托举下颌，另一手有节律地挤压、放松气囊，挤压时间不宜过长，应等于或大于呼吸周期的1/3，以保障肺泡充分扩张。

3）气管内人工呼吸法：通过气管插管或切开开放气道后施行。适用于长期人工呼

吸者

C．人工循环（circulation）：胸外心脏按压方法为病儿仰卧于硬板上，以保证按压效果。对年长儿常用双掌法。施救者将手掌重叠置于胸骨中下1/3交界处，肘关节伸直，借体重、肩臂之力垂直向脊柱方向按压，使胸骨下陷3-4cm。下压与放松时间相等。或下压时间占按压周期的60%。按压时手指不可触及胸壁，避免压力传至肋骨引起骨折。放松时手掌不应离开肋骨，以免按压点移动。婴儿、新生儿多采用环抱法。心脏按压与人工通气比值均为15：1。

不同年龄胸外心脏按压法

年龄 按压部位 按压手法 按压深度 按压速度

1岁以内

乳头连线下一横指下缘处 双指按压法 1.5~2 cm 至少100~200

1~7岁

胸骨中下1/3交界处 单掌按压法 2.5~3.5 cm 80~100

7岁以上 胸骨中下1/3交界处 双手掌按压法 3.5~5 cm 80~100

心脏按压有效的证据是：按压时可触及颈动脉、股动脉搏动，扩大的瞳孔缩小，光反射恢复；口唇、甲床颜色好转；肌张力增高或有不自主的运动；自主呼吸出现。 D． 药物治疗（drugs）：为促使自主呼吸与心博恢复，在建立人工呼吸、人工循环的同 时，或1-2分钟后，即可应用复苏药物。必须强调不能以药物治疗取代呼吸与心脏按压。目的在于提高心、脑灌注压，增加心、脑血流量；减轻酸血症，以利血管活性药物发挥作用，维护脏器功能；提高室颤阈值，为除颤创造条件。

1）氧：复苏时需用100%的氧。扩张的瞳孔缩小为氧合血液灌注适宜的最早征象，

继而皮肤和黏膜方转红润。

2）肾上腺素：是目前复苏的首选药物。给药剂量为0.01-0.02mg/kg（1：10000），最大剂量不超过1mg。2-3次无效，可持续静点肾上腺素，速度为20μg/kg.min,直至心跳恢复,然后减量至0.1-1μg/kg.min

3)碳酸氢钠:一般呼吸心跳停止时立即出现酸中毒,因而纠酸特别重要.碳酸氢钠被认为是CPR的必用药之一.按5%碳酸氢钠5ml/kg,稀释成等张液体快速滴入.

4)阿托品:用于治疗心动过缓、Ⅱ房室传导阻止。剂量0.01-0.1mg/kg，静脉注射，5分钟一次，最大剂量1mg。

5)利多卡因：负荷量1mg/kg，维持量20~50ug/kg/min。给药途径：静脉、气管内、骨髓。

E． 心电图（EKG） F． 除颤：

电极板大小：婴儿4.5cm，儿童8cm。

电极板位置：一个电极板放在胸骨右缘锁骨下(或第2肋间处)，另一个电极板放在胸心尖部。

能量选择：首次为2~3J(瓦秒)/kg，无效时第二次以后4~5J(瓦秒)/kg，如仍无效(室颤或无脉搏的室速)，可静脉注入肾上腺素、利多卡因后再除颤。除颤5次以上考虑停止。 G． 良好的记录包括详细、准确记录患儿的临床表现、实验室检查结果、呼吸心跳停止与恢复时间、抢救措施以及患儿对治疗的反应等。 H． 低温

停止心肺复苏的指征：由主治医师以上作出决定。经积极的抢救30分钟，患者仍深昏迷，

心电图仍显示无心肌电活动，瞳孔扩大、固定、无自主呼吸，往往提示脑细胞不可逆性损伤，继续复苏成功机会甚小。 心肺复苏后的处理：

1)维持有效的循环：纠正低血压，纠正心律紊乱。心跳恢复后心血管支持的重点是正性肌力药物，酌情给予白蛋白、血浆或低分子右旋糖酐。

药物 肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 利多卡因

2) 维持呼吸功能：应用机械通气，保持pH、PaO2、PaCO2 在正常范围，同时防治肺部感染。

3)积极脑复苏：减轻或消除继发的脑低灌注状态，保证脑细胞有充分的氧和能量供应，促进脑细胞膜功能及早恢复。

为脑组织创造低温、低压的颅内环境，防止脑水肿和颅高压。 降低脑细胞代谢率以终止病理过程，包括降温、镇静及止惊等。 消除可能损害脑细胞的生化代谢因素。 维持水、电解质的平衡。

脱水疗法：20%甘露醇0.25~0.5g/kg，q4~6h，iv。 激素：地塞米松0.5~1mg/kg/次，q12h，iv。

过度通气：维持PaCO225~30mmHg，pH 7.45~7.50，PaO2100mmHg。

剂量范围 ug/kg/min 0.05~2.0 2~20 2~20 20~50

配 制

kg×0.3mg加入50ml液体中 kg×3mg加入50ml液体中 kg×3mg加入50ml液体中 kg×30mg加入50ml液体中

速 度 1ml/h=0.1ug/kg/min 1ml/h=1ug/kg/min 1ml/h=1ug/kg/min 1ml/h=10ug/kg/min

头部低温：34~35℃。 4)监测：

每小时观察和记录神志和瞳孔的变化，每日行Glasgow评分。

持续心电图、血压、经皮氧饱和度、体温监测。 血气、血电解质和血糖，每6小时1次。

需呼吸和循环支持的病人按呼吸衰竭和感染性休克常规监测。 纠正水电解质紊乱和酸碱失调。 5)改善细胞代谢 能量合剂。

氧自由基清除剂：维生素E、中药等。

巴比妥类药物：鲁米那5mg/kg/d，q12h，po或iv。

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