三级妇幼保健院评审标准及细则[1] - 图文(5)

差扣2分。 7.护理服务各项规章制度落实，服务措施到位，服务效果好。 20 1.能为病人提供整体的、连续的护理；每班(包括节假日)有足够的护理人员并搭配合理。 2.护理人员严格履行岗位职责及各项规章制度，严格执行护理程序和规范。 3.整体护理主要质量指标达标。 4.各专科有护理常规并能熟练掌握。 5.病人对护理工作的综合满意度≥85%。 病区以及床单元基本设施齐全，根据需要配备功能完好的简易监护仪、呼叫系统。 现场检查5个病区。 查阅有关资料；现场检查。 现场检查。 查阅有关资料。现场检查。 现场问卷调查30位住院病人。 不符合要求扣4分。 有一项不符合要求扣2分。 有一项不达标扣2分。 无专科护理常规扣4分。有一人一项不熟练扣2分。 每下降1%扣1分。 每个病区缺一件扣2分。 8.护理服务设备配套，满足临床护理的要求。 10 现场检查5个病区。 查各科出院病案。 查手术科室出院病案。 查病案、病理报告单。 查出院病案。 八、各项统计指标 1.入院诊断与出院诊断符合率≥95% 2.手术前、后诊断符合率≥90% 3.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90% 4.病案首页主要诊断选择正确率≥98% 5.病房危重病员单病种抢救成功率达标 (1)异位妊娠≥95% (2)妊高征(轻、中、重)平均90～95% (3)妊高征性心脏病≥85%(4)前置胎盘≥90% (5)胎盘早剥≥90%(并发DIC 20～40%) (6)产后大出血≥90% (7)妊娠合并心脏病75～85% (8)羊水栓塞≥20% (9)良性葡萄胎≥90%

100 3 3 3 不达标，不得分 不达标，不得分。 不达标，不得分。 3 5 每下降1%扣1分。 有一项不达标扣1分。 以《江苏省急危重病诊断标查病房抢救登准及抢救成功标准》为准。 记本及病案。 21

6.无菌手术切口甲级愈合率≥97% 7.住院产妇死亡率≤0.02% 8.活产新生儿死亡率≤0.5% 3 5 查无菌手术病案。 查住院产妇登记本及死亡病案。 查产妇分娩登记本，新生儿登记本，死亡病案。 查择期手术病案，扣除节假日计算。 不达标，不得分。 不达标，不得分。 不达标，不得分。 5 9.择期手术病员入院四日内手术率≥80% 10.门诊处方合格率≥95% 11.门诊病案书写合格率≥90% 12.甲级病案率≥90%(无丙级病案) 13.护理技术操作合格率(合格标准为90分)100% 3 每下降1%扣0.5分。 每下降1%扣1分。 每下降1%扣1分。 每下降1%扣1分，发现1份丙级病案扣3分。 1人次不符合要求扣1分，2人次不符合要求不得分。 不达标，不得分。 每下降1%扣1分。 急救器械，药品缺1件(种)扣0.5分，发现1件(种)性能不好(过期)扣0.5分。 不达标，不得分。 不达标，不得分。 4 4 4 以《江苏省病历书写规范》查门诊处方100为准。 张。 以《江苏省病历书写规范》查门诊病案100为准。 份。 以《江苏省病历书写规范》查各科出院病为准。 案。 抽考护理人员技术操作。 抽查病员。 3 14.基础护理合格率(合格标准为90分)100% 15.护理文件书写合格率(合格标准为90分)≥95% 16.急救物品完好率100% 3 2 以《江苏省病历书写规范》查护理文件。 为准。 急救物品见附件四。 查急诊室，抢救室物品。 3 17.常规器械消毒灭菌合格率100% 18.一人一针一管一用一灭菌执行率100% 19.一次性注射器材输液(血)器用后毁形率100% 20.X光摄片甲片率≥40% 21.成份输血使用率≥50% 3 2 2 查常规器械消毒包。 现场考察。 查供应室记录，不达标，不得分。 实地考察。 抽查X光片。 不达标，不得分。 查检验科资料。 ＜50%扣0.5分。 ＜45%扣1分。 ＜40%不得分。 22

2 2

22.法定传染病报告漏报率为0 2 查疾病控制中心不达标，不得分。 反馈资料、医院传染病报告登记本。 查各科(病区)、医务处医疗差错事故登记本，人民来信，来访资料。 Ⅰ级事故扣5分，Ⅱ级事故扣4分，Ⅲ级事故扣3分，Ⅳ级事故扣2分。 23.每年医疗事故发生次数为0 5 24.每年意外事故发生次数为0(含大火、爆炸、建筑物倒塌、人身伤害等) 2 查保卫科资料。 不达标，不得分。 实地检查。 查统计报表。 查统计报表。 查年度财务报表。 查登记本。 查登记本及相关资料。 不达标，不得分。 每减1%扣0.5分。 ＞14天不得分。 每增1%扣0.5分。 不达标，不得分。 25.10万元以上医疗设备，4 仪器完好率≥95% 26.病床使用率≥85% 27.平均住院日≤14天 28.年药品收入占业务总收入的比例≤35% 29.正常新生儿乙肝疫苗接种率100%，卡介苗接种率100% 30.7岁以下儿童保健管理率≥95% 31.孕产妇保健管理率≥95%

附件一：

4 3 3 2 4 4 不达标，不得分。 《三级妇幼保健院保健科室技术标准》

1、本标准为指导性要求，除社区保健指导项目外，对于当地确定缺乏实际需求的某项技

术，个别妇幼保健院可阐明情况，评审时做个案处理。

2、三级妇幼保健院一般科室应具备开展和完成二级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力。

3、三级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成二级妇幼保健院重点专科技术标准所列项目的能力。

4、同级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成同级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力。

一、社区保健指导

1.完成全市城区妇幼保健业务指导。

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2.配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。

3.按规定利用计算机完成辖区内妇幼卫生信息收集、分析和上报。 4.对辖区内妇幼保健业务技术骨干和管理人员进行培训。 5.每年帮助下级妇幼保健机构推广新技术、新项目≥2项。 6.接受下级妇幼保健人员进修。

7.开展多种形式的妇幼保健宣传教育和社会宣传，并有成效。

二、生殖健康 婚前保健专业 1.婚前医学检查 2.婚前卫生咨询 3.婚前卫生指导 男性生殖保健专业 1.男性不育症诊治

2.男性生殖保健咨询和指导

三、妇女保健 围产期保健专业 1.孕期保健 2.围产期保健 3.产后保健

更年期保健专业 1.更年期保健指导 2.更年期疾病防治

妇女心理卫生专业

妇女各期心理卫生咨询及疏导

妇女营养专业

妇女各期营养监测及指导 妇女病防治专业

妇女常见病监测及查治

四、儿童保健

儿童普通保健专业

1.地段散居儿童系统管理 2.儿童入托入园体检 3.分管地段新生儿访视 4.散居儿童中体弱儿管理

儿童营养专业

1.微机膳食营养计算及膳食营养指导

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2.血、尿、乳等标本中营养成分的检测(蛋白质、脂类、维生素、微量元素)，开展有关生理

功能检查

3.营养不良和营养过剩的诊治

儿童心理卫生专业

1.开展儿童心理行为测试：筛查性和诊断性智能测试、儿童行为测试、儿童气质测试等 2.早期智能开发，智能低下儿童的早期矫治 3.儿童心理障碍的防治

儿童眼保健专业

儿童弱视、斜视、调节性弱视及屈光不正等疾病的筛查及矫治

儿童口腔保健专业 1.儿童龋病防治

2.儿童口腔粘膜病的诊治(可选) 3.儿童牙齿正畸(可选) 儿童耳鼻喉保健专业

儿童各种原因所致听力障碍的筛查及矫治

儿童康复专业

儿童期各种原因所致运动障碍的训练(视力、听力、语言、神经行为、感觉统合等) 青春期保健专业 1.青春期性心理卫生 2.生殖系统保健

3.青春期性早熟的防治

附件二：

《三级妇幼保健院临床科室技术标准》

1、本标准为指导性要求，对于当地确实缺乏实际需求的某项技术，个别妇幼保健院可阐明情况，评审时做个案处理。

2、三级妇幼保健院一般科室应具备开展和完成二级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力。

3、三级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成二级妇幼保健院重点专科技术标准所列项目的能力。

4、同级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成同级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力。

一、产科：

〔生理产科专业〕 1. 孕期管理

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