三级妇幼保健院评审标准及细则[1] - 图文(2)

4. 实行院科两级负责制，临床、医技科室实行科主任负责制，做到责、权、利明确。 5.职能科室结构科学合理。 2．有中、长期妇幼保健院建设和技术发展整体规划及年度计划实行目标管理。 3．逐步建立职业化管理队伍。 5 有规划、计划、进度，措施落实，绩效显著。 查阅资料，实地考察。 分解或措施部分未落实各扣1分。 3.不实行两级管理或责、权、利部分落实各扣1分。 有一项做不到不得分。 5 1. 院长必须参加省级卫生查阅培训证书部门认定的卫生事业管和继续教育培理相关知识培训。 训证书。 2. 副院长必须参加省级卫生事业管理知识培训。 3.院领导和职能科室负责人每年坚持参加妇幼保健院管理继续教育。 4.从事医疗技术工作的副院长70%以上的时间用于保健院管理。 1. 工作有制度，岗位有职责，了解相关法律法规。 2. 熟悉岗位职责和规章制度，认真落实，定期考核评价。 3.工作运行良好，绩效显著。 有一人不符要求扣1分。 4?认真贯彻执行《中华人5 民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《医疗机构药事管理暂行办法》等有关法律、法规和规范，并结合妇幼保健院实际认真组织实施，加强标准化管理。 (二)信息管理 1．有信息化发展规划和管理组织。 15 5 1. 随机考核工1. 制度、职责缺作人员10一项扣1分。 人。 2. 有一人考核2. 实地考察。 不合格扣3.查阅资料。 0.5分。 3.工作运行不良、绩效不好不得分。 1. 有2001～2005年妇幼保健院信息化发展规划。 2. 发展规划具有前瞻性， 查阅有关资料。 有一项达不到扣1分。 6

能体现关注IT主流技术的发展方向。 3. 平均每年用于信息化建设的资金不低于当年业务收入的0.5%。 4.有相应人员负责信息管理工作。 2．有健全的管理信息网络，并能覆盖全院。 5 1.全院实现计算机联网。 2.院领导及职能科室负责人能运用计算机进行妇幼保健院管理。 现场考察。 有一项做不到扣1分。 3．各项信息真实、完整、准确，并能及时分析、反馈和利用。 (三)财务管理 1.财务机构设置合理，职责明确，有岗位责任制和健全的工作制度。 5 1.能应用计算机对信息进查阅资料，现场行收集、储存、分析、利用，考察。 为院领导决策提供依据。2.信息资料真实、完整、正确。 有一项做不到扣2分。 20 5 1.财务科配备具有专业资查阅有关资料。 有一项做不到扣格的会计、出纳员，编制合1分。 理，分工明确，持证上岗。 2.财务工作制度健全。 3.各级财务人员岗位责任明确。 1.凭证合法有效。 2.无违反会计制度现象。 3.有专(兼)职物价管理员。 4.有会计财务档案管理制度，执行良好。 1.抽查评审前半年的会计凭证、账簿和报表。 2.检查有无物价员。 3.查看财务档案。 1.查看内审记录及报表。 2.查看违纪处理记录。 1.发现违反财会制度扣3分。 2.无物价员扣3分。 3.财务档案不健全扣0.5分。 2.严格执行国家有关财会制度，加强财经纪律。 5 3?有健全的财务监督和审计监督制度，对违反财经、物价纪律现象，件件清楚，及时处理。 5 1.充分发挥审计监督职能和院内重大经济活动的内审作用。 2.对每件违反财经、物价纪律的事实要清楚，处理及时，准确，记录完整。 1.有财务收支年度预算、决算及季度财务分析。 2.有经营管理的现状分析。 3.开展成本核算。 1.无院内审计不得分内审不全扣1分。 2.发现1件不清扣1分。 4.贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理，开展成本核算。 5 1.查阅预算、决缺一项扣2分。 算报表，每季度财务分析报告。 2.查看效益分析。 3.查看成本核算的资料。 7

(四)设备管理

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1.有健全的管理组织，实行计划管理。 5 1.非卫技工程技术人员(技师、助理工程师以上人员)占卫技人员总数的比例不低于0.5%。 2.实行计划管理，定期由采购中心采购，淘汰、报废、更新制度健全，设备购置更新有年度计划，计划完成率≥90%。 1.查看人事科有关资料，计算其比例。 2.查看采购计划、完成情况、采购中心活动记录。 3.查看淘汰、报废资料。 1.低于0.5%扣1分。 2.未经采购中心扣1分；无采购计划扣0.5分；计划完成率＜90%扣0.5分。 3.淘汰、报废制度不健有一项不落实扣1分。 2.具有与妇幼保健院功能相适应的先进的配套设备。 5 1.按编制床位平均每床占查阅有关资料，有一项不符合要有医疗设备价值≥8万元。 检查5台影像、求扣1分。 2.大型重点设备功能和技检验设备。 术指标处于省内妇幼保健院的先进水平。 3.新增重点检测设备符合自动化、数字化要求，显像结果可以进入计算机网络系统。 1.购置10万元以上设备要有适宜性、可行性论证。 2.引进大型设备要“三证”齐全。 3.万元以上设备建卡，10万元以上设备建档，并有专人保管。 4.有采购、验收、入库、发放、报废制度。 1.有保养维修制度并能落实。 2.在用设备完好率100%。 3.设备使用率在70%以上。 1.查看评审前有一项做不到扣一年内论证报1分。 告、验收报告、报废记录。 2.查设备卡、设备档案。 3.查5台设备专人保管情况。 4.查看有关制度。 1.查阅制度及制度落实记录。 2.抽查10台设备的完好及使用情况。 1.检查总体发展规划。 2.检查可行性论证报告。 3.检查计划、措施落实情况。 4.检查建筑档案。 1.制度不健全或不落实各扣1分。 2.完好率每下降10%扣2分。 3.使用率每下降1%扣1分。 1.无规划不得分。 2.未经同级政府批准扣1分。 3.无实施规划的计划和措施扣1分。 4.建筑档案不完8

3.10万元以上设备购置要5 有适宜性、可行性论证，专人保管，进货要有验收。 4.对设备应有定期的保养、维修制度，现用设备完好率100%，设备的使用率高。 5 (五)设施管理 25 4 1.有经政府批准的基本建设总体规划。 2.新建、改建、扩建有可行性论证。 3.有贯彻实施规划的具体计划和措施。 4.所有建筑资料归档保存完好。 1.有经政府批准的基本建设总体规划。

5.有峻工验收制度和审计制度。 2.建筑符合卫生部要求，选址、布局、设计合理。 4 1.选址、布局、设计合理。 2.主要医疗建筑实用、美观，有连廊。 3.2001年以后的新建医疗用房符合智能化要求。 整、未及时归档各扣1分。 1.现场考察妇有一项不达标扣幼保健院布局、2分。 设计并结合总体规划分析。 2.现场考察建筑间有无连廊，是否美观。 3.现场考察新大楼的智能化设施如信息交换、物资传递、温控系统、消防系统等。 3.各部门的建筑布局及人、物流向合理，室内采光、通风、色彩符合卫生学要求。 4 1.各部门人流、物流合理。 1.现场考察门有一项做不到扣2.室内通风、采光、色彩符诊的人流、手术1分。 合卫生学要求。 室的物流流向。 2.现场考察门诊诊室、治疗室及病室通风、采光及色彩。 按标准评审。 现场查看。 违章搭建扣1分，在危房内工作不得分。 有一项做不到扣1分。 4.无违章搭建及危房。 3 5?对易发生危险的设备和物品有特殊管理措施，如高压氧仓、锅炉房、消毒柜、氧气供应室、配电房、手术室、同位素、细菌室等。 5 1.压力容器必须有相关部现场考察，查阅门核准的许可证、合格证、一年资料。 上岗证、年检记录等。 2.严格执行不同气体的分色标志、定点存放制度。 3.易发生危险的设备放置布局合理。 4.有特殊管理措施，专人管理，定期检查，并有记录。 5.按规定配齐消防器材，合理存放，标志醒目，使用方便。 1.做到“三通”、“三不漏”。 实地查看，了解2.保证医疗用车，出车及临床科室和10时，无事故。 名病人。 6.水、电、气设施良好，做到三通(水通、电通、气通)，不发生三漏(漏水、漏气、漏电)，严格车辆管理。 (六)环境管理 1.院内整洁、卫生，有健

5 有一项做不好扣1分。 20 5 1.卫生工作制度健全，定期 1.查组织和管 1.制度缺一项扣9

全的卫生检查制度和奖惩措施。 检查。 2.垃圾袋装化，日产日清。 3.院内无四害(蟑螂、蚊、蝇、鼠)。 4.卫生划区分片包干，定人负责清扫管理。 理制度落实情况。 2.查看各种制度、检查记录。 3.现场查看院容院貌。 0.5分。 2.未实行袋装化、未日产日清扣3分。 3.一项做不到扣1分。 4.未划分包干区、无定人清扫扣3分。 有一项做不到扣1.5分。 2.院内绿化、美化和道路硬化。 5 1.绿化面积占妇幼保健院总地面积≥35%。 2.可绿化面积覆盖率100%。 3.院内所有路面平整，硬化率100%。 4.保证残疾人及其推送车辆无障碍通行。 1.厕所无积便、无垢、无臭味、无堵塞。 2.保洁、消毒制度化。 1.现场考察。 2.对照总体规划计算有关数据。 3.院内厕所管道通畅，保洁、消毒措施落实。 4.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放均符合有关规定。 5 现场考察。 有一项做不到扣2分。 5 1.有污水处理站，并运转正1.现场考察。 有一项做不到扣常。 2.查检测资料。 1.5分。 2.有焚化炉，污物处理符合国家标准。 3.锅炉房有消烟除尘设备，并达到国家规定要求。 4.放射性物质及有毒气体的排放要符合国家标准。 1. 查有关资料。 2.与院领导座谈妇幼保健工作。 1.无管理组织或工作制度扣5分。 2.组织或制度不健全各扣2分。 3.分管院长不熟悉业务扣2分。 4.分管院长汇报中无保健新进展扣1分。 5.保健人员配备不合要求扣2分。 1.无工作规划与计划不得分，无创新扣3分。 2.组织实施不力10

五、保健管理与技术水平 (一)保健管理 1.建立健全保健管理组织和相应工作制度。保健人员配备符合要求，能紧密与临床相结合。 150 70 8 1. 保健人员配备符合要求。 2. 各项管理制度健全。 3.分管院长熟悉业务，并把主要精力(≥80%时间)用于保健管理工作。 2.制定科学的妇幼保健工作规划和年度计划，并组织实施。 8 1. 有保健业务发展规划与年度工作计划。 2.有实施方案并按方案执行。 1.评价规划的创新性与计划的可行性。 2.查前一年计

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