三级妇幼保健院评审标准及细则[1] - 图文(3)

3.每年定期检查评估≥2次。 3.有健全的保健工作制度、业务规范、操作规程和保健质量标准并认真落实。 4.掌握辖区内妇女儿童健康状况；孕产妇及5岁以下儿童死亡率及死亡原因变化趋势；影响妇女儿童群体健康的主要因素；出生缺陷发病情况。 5.提供保健技术服务并成为辖区内保健技术指导中心。 8 1. 有工作制度。 2. 有业务规范。 3. 有操作规程。 4.有质量标准。 1.有影响群体健康的主要因素分析资料。 2.有孕产妇和婴儿死亡原因分析和预防方案。 3.有出生缺陷监测资料。 按标准评审。 划主要项目的落实情况。 查阅资料。 扣3分。 有一项做不到扣2分，做不好扣1分。 1. 做不到扣5分。 2.无分析及预防方案各扣3分。 3.无监测资料扣5分。 1. 专项技术服务缺一项扣1分。 2.未成为技术指导中心扣5分。 1. 未完成收集上报工作不得分。 2.未使用计算机管理扣5分。 1. 未通过复评不得分。 2.工作成效不明显扣5分。 未完成指令性任务不得分。 15 查阅资料。 8 查阅资料。 6.完成辖区内妇幼卫生信息的收集上报工作，并实行计算机管理。 10 按标准评审。 1. 向上级卫生行政部门了解情况。 2.现场考察。 向同级卫生行政部门了解情况。 向同级卫生行政部门了解情况。 7.实施爱婴医院长效管理，并有成效。 10 按标准评审。 8.完成卫生行政部门交办的指令性任务。 (二)保健技术水平 具有与功能任务相适应的保健技术水平，能消化吸收并推广应用先进保健技术，指导下级妇幼保健院开展保健业务，有效组织辖区内医疗保健机构开展群体保健。(见附件一) 1.社区保健指导对本市城区妇幼保健业务指导和配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。 2.生殖健康

3 按标准评审。 80 1. 应开展和完成必备技术项目以及二级妇幼保健院的技术项目。 2. 必备项目缺少，可用可选项目代替。 3.所开展技术项目不包括请院外专家完成或指导下完成的技术项目。 按标准评审。 查阅所开展项 目的诊疗常规、必要设备，抽查上一年资料。随机考核医务人员。 25 缺一项扣4分，一项做不好扣2分。 10 缺一项扣5分，11

(1)婚前保健专业； (2)男性生殖保健专业。 3.妇女保健 (1)围产期保健专业； (2)更年期保健专业； (3)妇女病防治专业； (4)妇女营养专业； (5)妇女心理卫生专业。 20 一项做不好扣2.5分。 缺一项扣4分，一项做不好扣2分。 4.儿童保健 25 (1)儿童普通保健专业； (2)儿童营养专业； (3)儿童口腔保健专业； (4)儿童眼保健专业； (5)儿童耳鼻喉保健专业； (6)儿童康复专业； (7)儿童心理卫生专业； (8)青春期保健专业。 六、医疗管理与技术水平 (一)医疗管理 1.建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。 2.制定切实可行的全院医疗建设规划和工作计划，并组织实施。 310 100 7 1. 有专(兼)职人员负责管理工作。 2.有相应的工作制度。 1. 有医疗业务发展规划和年度工作计划。 2. 有实施方案并按方案执行。 3.每年定期检查≥2次，检查有分析、评价和改进措施。 缺一项扣3分，一项做不好扣1.5分。 查阅有关资料，有一项做不到扣实地调查了解。 2分。 查阅规划，计划和记录，了解执行情况。 有一项做不到扣2分。 8 3.建立健全医疗工作制度，诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施。 10 1. 有健全的医疗工作制查阅资料。 度。 2.有切实可行的诊疗常规、技术操作规程。技术操作规程按解放军总后卫生部编印的《医疗护理技术操作常规》执行。 3.有医疗护理质量标准。医疗护理质量标准按省厅制定的《病历书写规范》、《疾病临床诊断和疗效标准》、《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》、《医院消毒供应室验收标准(试行)》、《医院感染管理规范有一项做不到扣2分。 12

(试行)》、《江苏省县级以上医院检验科建设管理规范》、《江苏省县 级以上医院影像科(室)建设管理规范》、《江苏省县级以上医院麻醉科建设管理规范》执行。4.认真实施，并定期检查评价。 4.建立健全医疗质量管理10 组织，制定质量管理方案，完善质量管理的内部约束机制，进行全员质量教育、提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。 必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。 5?坚持三级医师查房及病例讨论制度。病历书写要求清晰、规范、完整、准确、及时、有要点、有分析，注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论意见，不得弄虚作假。 10 1. 按部颁标准建立健全必备的医疗质量管理组织。 2.定期对卫技人员进行质量教育，新上岗人员质量教育培训率100%。 3.每季度对医疗、护理、医技、药品、病案等质量进行监督、检查、评价并提出改进意见。 查阅资料，实地考察。 缺一委员会扣2分，少活动1次扣1分。未进行质量教育扣2分。要点3未做到扣3分。 1. 坚持三级医师查房制查阅病历。 度，查房记录详细，内容真实。 2.严格环节质量管理，坚持危重、疑难、重大手术前、死亡病例讨论制度。 3.按《江苏省病历书写规范》书写病历，注重内涵质量。 4.书写病历及各种记录不得弄虚作假。 1.高度重视医疗安全，每季度开展医疗安全教育，并有记录。 2.院有防范和处理医疗事故的预案，科室有防范医疗过失和医疗事故的措施，认真执行重大 医疗过失和医疗事故报告查阅登记本、讨论记录、上报材料复印件。 要点1、2、3有一项做不到扣2分。弄虚作假不得分。 6.高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现、消灭事故苗头。对已发生的医疗过失和事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

10 有一项做不到扣2分。 13

制度。 3.对发生的医疗过失行为和医疗事故必须做到事实清楚、责任人明确、吸取教训并正确处理。 7.加强门诊管理，妇科、产科门诊每天应保证一名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师及帮助解决疑难问题的任务，本院医师出门诊人数应占门诊医师总人数的80%以上。 10 1. 加强门诊管理，实行门现场考察。 诊部主任及工作人员值班制。 2. 正常门诊时间，妇、产科每天各有1名副主任医师以上职称人员出门诊。 3.本院医师出门诊人数占门诊医师总数的80%以上。 1. 有院内急救组织网络。 现场考察。 2. 设急诊科(室)，标志醒目。 3.急诊科医师应相对固定(不少于三个月)，并至少从事临床工作三年以上，进修医师经科主任同意报医务科批准方可参加值班。 4.急救病人到院应及时接诊处理。 5.急诊抢救室装备符合(省规范)要求。 6.实行首院、首科负责制，不得推诿病人。 1. 认真执行医、护交接班制度，危重、抢救、手术等病例要求床旁交班。 2.坚守岗位，严密观察病情变化，及时处理并做好记录。 1.有全院性控制感染方案。 2.定期监测，发现问题，提出对策，研究改进措施，并及时反馈。 3.医院感染率≤10%，漏报率≤20%。 4.有法定的传染病登记报告制度，无漏报。 现场考察。 有一项做不到扣2分。 8.加强急诊科(室)建设，10 执行急诊首诊负责制。按卫生部和省规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。 要点1、2、3、4做不到各扣1.5分。 发生推诿病人不得分。要点5不符合要求扣2分。 9.坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位。 5 有一项做不到扣2分。 10?医院感染有监测、效果评价及改进措施，严格执行消毒、隔离和法定的传染病登记报告制度。 4 1.查看全院性有一项做不到扣控制感染方案。 1分。 2.查看医院感染监测记录和反馈情况。 3.查看评审前一年医院感染率。 4.随机抽查了14

解实施情况。 11.消毒供应室应达到卫4 生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》的标准，消毒物品、物体表面、手、空气采样检验达到规定的要求。 1.认真按照卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》的要求执行。 2.各项管理符合要求。 (1)高压蒸汽消毒锅专人负责，持证上岗位。 (2)每天消毒前消毒锅必须进行BD试验。 (3)每锅有化学指示带监测记录。 (4)每季度进行生物指示剂(嗜热脂肪芽孢菌(片))检测，并有记录。 (5)消毒物品、灭菌微生物合格率100%。 (6)各种消毒灭菌包无过期。 3.定期对病区、手术室、产房、ICU、消毒供应室、治疗室等物体表面、各种无菌物品和医务人员手进行取样监测，达标并有记录。 1. 必须由院统一采购。 2.采购使用的无菌医疗用品必须证件齐全，按规定要求进行质量验收，专人负责并有记录。3.有一次性医疗用品的抽检使用、消毒、毁形、回收等管理要求，禁止重复使用。 1. 建立储血室，合理配备专业人员。 2.严格执行国家和省有关规定，不得自找血源、自采自供血液。 3.严格执行输血技术操作规程和质量标准。 严格掌握输血适应症，有合理用血的管理办法，做好血液质量复检，成分输血达标。 1. 建立健全各级护理人员1. 查看验收合格证。 2.查阅有关证件、记录和原始的检验报告单等资料。 3.现场随机抽查了解执行情况。 有一项做不到扣1分。 12.一次性物品的管理和使用应符合要求。 4 1.查阅资料和记录情况2.查看有关证书。 3.现场查看执行情况。 有一项做不到扣1分。 13.严格执行《献血法》及有关规定，建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。 14.严格掌握输血适应症，合理用血；执行输血前的检验和核对制度。 (二)护理管理 1.贯彻卫生部关于加强护

4 现场考察，查资料。 有一项做不到扣2分。 4 现场考察，查资料。 有一项做不到扣2分。 50 10 1. 查阅资料。 有一项做不到扣15

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