三级妇幼保健院评审标准及细则[1] - 图文

三级妇幼保健院评审标准及细则( 第 二 周 期 )

根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。妇幼保健机构实行等级评审制度。省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。

一、妇幼保健院功能与任务(50) (一)保健服务(15) (二)医疗服务(15)

(三)社区保健指导(20) 二、专业科室设置(30) (一)保健科室(10) (二)临床科室(10) (三)医技科室(10)

三、人才队伍建设(100) (一)人员配备(60) (二)人员培训(40)

四、妇幼保健院管理(120) (一)组织管理(20) (二)信息管理(15) (三)财务管理(20) (四)设备管理(20) (五)设施管理(25) (六)环境管理(20)

五、保健管理与技术水平(150) (一)保健管理(70) (二)保健技术水平(80)

六、医疗管理与技术水平(310) (一)医疗管理(100) (二)护理管理(50)

(三)医疗技术水平(160)

七、医疗保健服务质量(140)

录

目1

八、各项统计指标(100)

附件一：《三级妇幼保健院保健科室技术标准》 附件二：《三级妇幼保健院临床科室技术标准》 附件三：《三级妇幼保健院医技科室技术标准》 附件四：《急诊抢救室基本装备》 附件五：《综合ICU基本装备》 附件六：《满意度调查表》 附件七：《三级妇幼保健院有关指标计算公式》 附件八：《妇幼保健院(所)评审结论判定标准》

三级妇幼保健院等级评审标准及细则

标 准 一、妇幼保健院功能与任务 (一)保健服务 1.提供全面、连续、高质量的妇女保健和儿童保健服务。 2．开展健康教育。 标准分 50 15 5 评 审 要 点 评 审 方 法 缺一项扣1分，开展不好扣0.5分。 有一项做不到扣1分。 扣 分 方 法 1．提供高质量的保健服务。 抽查上一年保2．提供全面的保健服务项健服务技术项目。 目开展情况。 1. 健康教育有计划、有措查阅资料。 施、有总结。 2. 有多种形式的健康教育，如健康教育处 方、电化健康教育室，宣传栏内容每季有更新，有宣教资料。 3.有公开刊播的科普文章，每年≥10篇。 有普查资料和干预对策。 保健业务用房包括保健门诊、健康教育、保健办公室等。 1. 提供高质量的医疗服务。 2. 提供高水平的专科医疗服务。 3. 承担急危重和疑难病症查阅资料。 查建筑档案，现场测算。 抽查上一年临床科室技术项目开展情况。 4 3．开展妇女儿童主要疾病普查。 4．保健业务用房使用面积≥1500平方米。 (二)医疗服务 1.提供高质量的医疗服务和高水平的专科医疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊治任务。 3 3 做不到不得分。 不达标不得分。 15 5 缺一项扣1分，开展不好扣0.5分。 2

的诊治。 2.有足够的医疗幅射能力，年出院病人中应有一定比例来自保健院所在地以外的地区或省。 3．床位≥300张。 22 年出院病人中来自妇幼保健院所在地以外的地区或省的病人占10%以上。 床位数≥300张。 每床建筑总面积≥70M。 2抽查上一年入出院病人登记本。 查批文。 每低于1%扣1分。 3 ＜300张床不得分。 24．每床建筑总面积≥70M。 2 查建筑档案，现每少1M扣0.5场测算(包括医分。 疗、教学、科研、预防保健、行政后勤用房)。 查建筑档案，现场测算。 查资料，与有关人员座谈。 每少0.5M扣0.5分。 职责履行不好扣5分；“三网”监测不达标不得分。 25．每床净使用面积≥7M。3 2母婴同室每床≥9M。分娩2床面积≥25M。 (三)社区保健指导 履行对基层妇幼保健的业务指导和配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理，是妇幼保健院应尽的职责和义务，应配备适量的精干人员卓有成效地开展工作，“三网”监测及时率、准确率100%。 20 2每床净使用面积≥7M。母婴2同室每床≥9M。分娩床面积2≥25M。 按标准评审。 2二、专业科室设置 30 科室设置应与其功能、任务、规模相适应。职能科室设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室设置应在整体发展的基础上，加强专科建设，突出专科优势。 (一)保健科室 10 1．一级专业科室： 4 社区保健科、生殖健康科、儿童保健科、妇女保健科。 2．二级专业科室： 社区保健科根据实际需要设置二级专业科室。 生殖健康：设婚前保健、男性生殖保健等专业科室。

按标准评审。 查组织机构图，缺一科不得分，科室工作计划、一科未发挥功能总结等，实地考扣1分。 察，了解科室运行及功能情况。 缺一科扣1分，一科未发挥功能扣0.5分。 6 按标准评审。 3

儿童保健：设儿童普通保健、儿童营养、儿童眼保健、儿童口腔保健、儿童耳鼻喉保健、儿童康复、儿童心理卫生、青春期保健等专业科室。 妇女保健：设围产期保健、更年期保健、妇女心理卫生、妇女营养、妇女病防治等专业科室。 (二)临床科室 1．一级科室：妇科、产科、生育技术科、新生儿科、麻醉科、急诊医学科(室)。 2．二级科室：妇科：设普通妇科、妇女肿瘤、乳腺病等专业科室。 产科：设生理产科、病理产科等专业科室。 生育技术科：设节育技术、生育技术、生殖遗传等专业科室。 (三)医技科室 设医学影像科、医学检验科、病理科、药事科。 三、人才队伍建设 妇幼保健院人才队伍应与其功能、任务和规模相适应。 (一)人员配备 1．卫生技术人员总数占妇幼保健院职工总数的75%以上。 2．医师不少于卫技人员总数的25%。 3．医师队伍中具有硕士学位以上人数占医师总数的10%以上。 4．35岁以下本科学历医师达100%。 5．主任(副主任)医师∶主治医师∶住院医师＝2∶3∶5。

10 5 5 按标准评审。 查组织机构图，科室工作计划、总结等，实地考察、了解科室运行及功能情况。 缺一科不得分，一科未发挥功能扣1分。 缺一科扣1分，一科未发挥功能扣0.5分。 10 按标准评审。 缺一科不得分，一科未发挥功能扣1分。 100 60 8 按标准评审。 查阅人员名册、每下降1%扣1聘书，实地考分。 察。 每下降1%扣1分。 每下降1%扣1分。 每下降1%扣1分。 有一项不符要求扣1分。 5 3 2 3 4

6．各一级科室主任应为副主任医师以上技术职称，二级科室主任应为主治医师以上技术职称。 7．护理人员总数不少于卫技人员总数的50%。 5 有一科室做不到扣1分。 4 按标准评审。 每下降1%扣1分。 每下降0.1扣1分。 每下降1%扣1分。 低于40人不得分。 每下降1%扣1分。 每下降1%扣1分。 少于6人不得分。 8．病房床护比≥1∶0.4。 4 9．具有大专以上学历护士不少于护士总数的20%。 10．专职保健人员数达40-50人。 11．医师不少于保健人员总数的80%。 12．保健医师队伍中40岁以下医师≥30%。 13．专职社区保健人员不少于6人。 (二)人员培训 1．临床住院医师参加规范化培训率达100%；参加规范化培训人员结业考试合格率≥95%。 2．继续医学教育覆盖率达100%。 3．中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。 4．保健业务人员年培训率≥20%，培训考核合格率≥95%。 5．护理人员年培训率≥15%，培训考核合格率≥95%。 四、妇幼保健院管理 (一)组织管理 1．实行院长负责制和院科两级负责制。 4 10 4 3 5 40 10 查阅有关资料。 参加培训率不符合要求扣5分；考试合格率每下降一个百分点扣2分。 抽查各类卫生不符合要求不得技术人员继续分。 医学教育证书。 抽查50人继续每下降1%扣2医学教育证书。 分。 查阅有关资料。 每下降1%扣2分。 查阅有关资料。 每下降1%扣2分。 查阅资料，与有关人员交谈，实地考察。 1.不是法人或不能负责全面工作不得分。 2.无任期目标或目标不落实各扣2分，综合目标未5

10 10 5 5 120 20 5 1. 院长是法人代表，实行院长负责制。 2. 实行任期目标责任制和综合目标责任制。 3. 院领导分工明确、科学合理。

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