三级妇幼保健院评审标准及细则[1] - 图文(4)

理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。 岗位责任制和各项护理制度并认真执行。 2. 护理部组织健全，应配备相应的人员。 3.护理工作有年计划、季安排、月重点、年度总结，年计划完成率≥90%。 10 1. 全院实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。 2.护理部主任全面负责护理管理工作。 1. 护理部主任、科护士长、临床重点专科护士长具有大专以上学历。 2.护理部主任应具有高级技术职称，并参加省级以上护理管理和医院管理的知识培训，具有三级妇幼保健院的护理业务能力和管理水平。3.科护士长应有中级以上职称并经过省护理管理知识的培训。 4.护士长必须具有中级以上职称并经过护理管理知识的培训。 5.重点专科的护士长必须经过专科培训。 1. 有一般护理、专科疾病护理常规并能认真执行。 2.严格执行护理技术操作规程。 2.查看护理部工作计划和落实情况。 2分。 2.实行院长领导下的护理部主任负责制，护理工作实行三级管理。 1.查看各级护理管理人员的岗位职责。2.实地了解。 1. 查看聘任决定。 2.查阅资料，了解护理管理人员的学历、职称情况。3.查看技术档案。 有一项做不到扣2分。 3.各级护理管理人员应具有较高的素质。 10 1. 要点1、2、3一项做不到扣1分。 2.要点4、5中1人不达标扣0.5分。 4.完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并能认真执行。 10 1. 查看资料。 2.了解查询常规和操作执行情况。 1.无常规或规程各扣3分，执行不好扣2分。 2.操作不规范或者违反操作常规扣2分。 有一项做不到扣2分。 5.护理单元管理符合要求，布局合理。 10 1. 护理单元管理符合规范现场查看，实地要求。 了解。 2.科室布局合理，严格区分 清洁区和污染区。3.门诊、病房环境整洁、安静、舒适、安全，护理工作有序。 (三)医疗技术水平 要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级妇幼

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保健院的转诊，能正确处理复杂疑难重症。 1.“三基”考核达标。 8 “三基”培训全员参与，考核合格率100%。 1.必备项目缺少，可用“可选”项目代替。 2.所开展技术项目不包括请院外专家完成或指导下完成的技术项目。 随机抽考10%医务人员。 查阅所开展项目的诊疗常规、必备设备，抽查近三年3份以上病历，现场考核医务人员。 “三基”考核有一人不合格扣1分(80分合格)。 有一项未开展扣2分；缺少必备设备扣1分；有1人考核不合格扣1分。 2.临床科室(见附件二) (1)产科：生理产科；病理产科。 (2)妇科：普通妇科；妇女肿瘤专业；乳腺病专业。 (3)生育技术科：节育技术专业；生育技术专业；生殖遗传专业。 (4)新生儿科。 (5)麻醉科。 (6)急诊医学科(室)。 3.医技科室(见附件三) (1)医学影像科。 52 13 12 12 5 5 5 40 10 按《江苏省县级以上医院影像科(室)建设管理规范》要求。查相应设备、摄片登记本、X光片与报告单。 按《江苏省县级以上医院检验科建设管理规范》要求；操作按《全国临床检验操作规程》要求。查相应设备、试剂、质控记录本、检验记录本、报告单和操作规程，现场考核。 现场查看、查阅资料。 查相应设备、试剂、切片、报告单。 缺一项扣2分；发生漏诊、误诊扣2分；科室管理不好扣2分。 (2)医学检验科。 10 缺一项扣2分；发生漏诊、误诊扣2分；科室管理不好扣2分。 (3)药事科。 10 1.制剂有药品检测。2.参与临床查房、会诊，指导药物使用。 有一项做不到扣2分；科室管理不好扣2分。 有一项做不到扣1.5分；发生漏诊、误诊扣2分；科室管理不好扣2分。 17

(4)病理科。 10

4.重点专科 (1)能开展《附件二》所列之重点专科诊疗技术。 40 10 有一项做不到扣2分。 1. 开展《附件二》重点专抽查2个重点科所列技术项目。 专科。 2.开展的高新技术项目相当于《附件》项目水平的，可以替代。 1. 学科带头人是副主任医师以上技术职称。 2. 学科带头人年龄≤60岁。 3.学科带头人在本专科的认可度≥90%。 1.医师中硕士学位以上人数≥20%。 2.45岁以下医师本科以上学历100%。 3.高、中、初级技术职称人员比例符合要求。 查阅资料，实地调查。 (2)学科带头人应具有副主任医师以上技术职称，在专科技术开展中起领头作用。 5 有一项做不到扣2分。 (3)专业人才形成梯队。 5 查看资料。 有一项做不到扣2分。 (4)能开展与重点专科相应的实验研究。 (5)部(委)、省级以上科研成果或课题。 (6)有国际间学术交流。 5 开展实验室研究并有项目。 未开展研究扣5分，无项目扣2分。 未开展不得分，不符合要求扣4分。 无国际间学术交流扣5分。 7 近三年有部、省级以上科研成果或课题。 近三年有国际间学术交流(指参加医学会组织的大型国际学术会议，开展院际之间的合作项目)。 每年在国家级学术刊物发表论文至少2篇。 能开展与三级妇幼保健院医疗水平相适应的护理工作。 1. 熟悉抢救程序、抢救药品。 2.熟练掌握抢救仪器的使用。 1.重点专科以及监护室人员应该经专科培训。 2.各专科有护理常规，护理人员能熟练掌握。3.能熟练掌握专科设备仪器的使用查科研资料 4 查阅学术交流资料。 (7)每年在国家级学术期刊发表的论文≥2篇。 5.护理技术水平 (1)具有与三级妇幼保健院相适应的护理技术水平。 (2)熟练掌握护理急救技术，有较强的应急能力。 4 查阅有关论文。 无国家级学术论文不得分，少一篇扣2分。 1. 查看资料。 有一项做不到扣2.现场询问考1分。 核，综合评价。 现场询问考核。 有一项做不到扣1分。 20 3 4 (3)重点科室以及监护室应经专科培训，达到与医疗水平相适应的护理技术水平。 4 现场询问考核。 有一项做不到扣1分。 18

方法。 (4)具有指导、培训二级妇幼保健院护理人员的业务水平。 (5)具有开展护理科研的能力，每年开展新技术或新项目≥2项。 (6)每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。 七、医疗保健服务质量 1?广泛、深入地开展“以服务对象为中心”的思想教育。 3 1. 对下级医院开展护理技查看资料。 术指导。 2.能承担专科护士的进修。 1. 能引进和开展新技术、新项目，提高护理工作水平。 2.开展护理科研工作。 按标准评审。 查看资料。 有一项做不到扣0.5分。 未开展不得分，少一项扣1分。 每减少有一篇扣1分。 3 3 查看上一年论文。 140 10 1.经常开展“以服务对象为查阅有关资料。 不经常开展教育中心”的思想教育并有记 扣2分。每下降录。 现场检查。 1%扣1分。 2.尊重服务对象的知情权， 知情率达100%。 1.服务语言文明，态度和蔼，在着装、“首问负责制”、病历、处方、各种检查申请单等医疗文件的书写以及药剂人员介绍用药方法和主要注意事项等方面实施规范服务。 2.住院病人入、出院有人迎送，并有专人协助病人办理入院手续。 3.病人对保健院服务的满意度≥85% 1.门诊设服务台，提供医疗咨询服务，护送危重病人就诊；为病人提供饮水、轮椅、担架等便民措施。 2.有触摸式电脑查询系统及大型电子显示屏，并保持完好。 3.门诊实行分散挂号；划价、收费实行一次性服务。 4.取消站立排队，窗口坐候人数≤10人。 5.门诊病人候诊≤30分钟。 6.门急诊医务人员安排合理，诊治时间充分。 现场检查、调查病人。 询问20位入、出院病人。 调查50名病人。 有一项不符合要求扣2分。 有一项不符合要求扣1分。 每下降1%扣1分。 2?服务周到细致，态度良好。 20 3.门诊较好地解决了医疗流程繁琐的问题，方便病人就医。 25 现场检查。询问20位急诊留观或入院病人家属。 现场检查。 现场检查。 现场检查。 现场检查。 现场询问20位门急诊病人，医生有无告知疾病相关情况。 无门诊服务台扣3分。其它有一项不符合要求扣1分。 有一项不符合要求扣2分。 有一项不符合要求扣3分。 窗口不符合要求扣2分。 有一个诊室不符合要求扣1分。 不符合要求不得分。 19

7.医技科室简化流程，公示承诺事项；门诊集中采血。 8.各种检查报告按有关规定及时发放，并提供正常参考值。 现场检查。 现场检查。 有一项不符合要求扣1分。 有一项不符合要求扣1分。 不符合要求扣5分。 每下降1%扣1分。 无营养方案扣3分；无记录扣1.5分。 无卫生间扣2分；有一项不符合要求扣2分。 有一处无公示扣1分。 不符合要求扣3分。 不符合要求扣3分。 有一项不符合要求扣2分。 有一项不符合要求扣2分。 有一项不符合要求扣2分。 达不到要求扣3分。 无空调设施扣3分；未做到一人一床扣2分。 设施不规范扣3分；不能满足病人必须生活用品的存放扣1.5分。 每发现一处脏乱20

4.较好地解决了住院病人吃饭难、洗澡难、上厕所难的问题 20 1.普通饮食开饭时间应符合病人的生活规律。 2.住院病人治疗饮食就餐率达100%。 3.治疗饮食病人均有营养方案及实施记录。 4.病室有卫生间，设施良好，整洁卫生、无异味。能满足病人洗澡、上厕所的需要。 1.门诊、病区实行服务价格和主要药品价格公示。 2.门、急诊医疗费用有清单。 3.住院病人每日费用可查询或提供清单。 1.保健院环境整洁美观，道路通畅，标志醒目、亮化。 2.地面无杂物、无烟头、无痰迹，医疗区严格禁烟。 3.机动车、非机动车分别定点停放，排列整齐。 4.门、急诊诊查床旁有遮挡设施，男女注射室分设。 5.输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺椅）；成人与儿童输液室分开。 6.病房设施规范，能满足病人必须生活用品的存放。 7.门、急诊和病房清洁卫生，无嘈杂现象。 现场检查。 抽查30例治疗饮食病人。 查有关资料。 现场检查。 5.严格执行服务收费标准，各项收费符合规定，价格合理。 10 现场检查。 现场检查。 现场检查。 6?就医环境良好。 25 现场检查。 现场检查。 现场检查。 现场检查。 现场检查。 现场检查。 现场检查。

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