中医院申请二级甲等中医医院评审自查报告(8)

（3）定期开展预防多重耐药感染措施培训。

6、医院应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。由医务科对全院抗菌药物合理使用进行管理，并制定管理制度，手术期抗菌药物的预防性使用规范，住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≤85%。（应得分2分，实得分2分）

7、消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（应得分4分，实得分4分）

（1）医院根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品。

（2）医院消毒设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂符合相关要求。

（3）医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。

8、医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（应得分3分，实得分3分）

（1）建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织每季度对

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监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。

（2）按照要求上报医院感染监测信息。

五、病历（案）质量管理（应得分20分，实得分20分） （一）医院病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。设有病案室，由从事医疗的中级专业技术职务任职资格的人员负责病案室，相应设施配备齐全。（应得分4分，实得分4分）

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。（应得分5分，实得分5分）

1、医院对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。

2、每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。

3、患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（应得分7分，实得分7分）

1、医院制定病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%；无丙级病历。

2、制定病历书写质控管理制度及记录。

3、建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科

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室有兼职的质控医师。

4、医院制定病历书写质控管理持续改进措施，定期对病历质量进行总结、分析、评价和提出整改措施。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。（应得分4分，实得分4分）

1、医院采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。

2、建立出院病案信息的查询功能，病案首页资料信息全部录入查询系统。

第四章 药事管理 （应得分35分，实得分35分）

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（应得分12分，实得分12分）

1、医院有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。

2、有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

3、执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药

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品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。

4、有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。

5、有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（应得分8分，实得分8分）

1、全院医师处方签名和签章式样全部在医务科和药剂科留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

2、医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。

3、按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（应得分11分，实得分11分）

1、医院药事管理委员会下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

2、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。

3、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级

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管理制度，并检查落实情况。

4、门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。

5、医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（应得分4分，实得分4分）

1、医院制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。

2、建立有效的药害事件调查、处理程序。

第五章 护理质量管理 （应得分35分，实得分35分）

一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（应得分6分，实得分6分）

1、有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。

2、逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。

3、实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元

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