中医院申请二级甲等中医医院评审自查报告(7)

（1）患者病历中术后首次病程记录在术后能即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录。

（2）手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；需要送外院做病理检查的标本签有协议书，且工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，以明确术后诊断，并有记录。

（二）麻醉治疗管理（应得分15分，实得分15分）

1、制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。（应得分4分，实得分4分）

（1）医院制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制，定期对麻醉医师进行评价和再授权。

（2）手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有住院医师专业技术职务任职资格。

2、实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（应得分4分，实得分4分）

（1）医院制定有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度，并将麻醉前病情评估记录在患者病历中。

（2）麻醉科由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。

3、医院履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择），制定麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意制度，并签定知情同意书。（应得分2分，实得分2分）

4、执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（应得分5分，实得分5分）

（1）医院有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

- 31 -

（2）执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。

（3）有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。 （三）感染性疾病管理（应得分10分，实得分10分） 1、医院全面执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，建立传染病防治科与医院感染管理组织，制定传染病标志着管理制度、流程、岗位职责和诊疗规范并组织实施。（应得分1分，实得分1分）

2、感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。（应得分3分，实得分3分）

（1）根据传染病有关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施符合要求。

（2）人员配备应符合国家有关规定，科主任具有住院医师专业技术职务任职资格，护士长具有护师专业技术职务任职资格，开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。

（3）全面落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。 3、根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（应得分3分，实得分3分）

（1）医院为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，让医务人员根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

（2）按照《医疗废物管理条例》要求，制定医疗废物管理制度与处理规范，按照规范处理医疗废物。

4、医院开展对传染病的监测和报告工作，制定传染病报告制度。

- 32 -

由防保科专人负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（应得分2分，实得分2分）

5、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（应得分1分，实得分1分）

（1）医院每年定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，并进行传染病处置演练。

（2）医院开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询工作。

（四）输血管理与持续改进（应得分15分，实得分15分） 1、医院与指定供血单位签订供血协议，有应急用血的后勤保障，为临床提供24小时服务，能满足临床供血需要，无非法自采、自供血液行为。（应得分2分，实得分2分）

2、加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。（应得分5分，实得分5分）

（1）医院每年开展一次临床医师输血知识的教育与培训。 （2）执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。

（3）各科室严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。 3、开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（应得分3分，实得分3分）

（1）医院制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。 （2）制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程，医务人员对制度和流程知晓率100%，并把输血全过程信息记录在病历中。

- 33 -

（3）制定控制输血感染、不良反应的处置方案，病历中有实施情况记录。

4、开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（应得分3分，实得分3分）

（1）医院制定输血申报登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整；大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血全部落实补办报批手续。

（2）制定输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范。 （3）制定紧急用血预案，并落实。

5、落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（应得分2分，实得分2分）

（1）医院制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。 （2）做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。

（五）医院感染管理（应得分25分，实得分25分） 1、建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（应得分3分，实得分3分）

（1）依据《医院感染管理办法》成立了医院感染科，全面负责医院感染管理工作。感染科负责人具有中级专业技术职称，每年召开两次全院感染工作会议，并有记录。

（2）感染科制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落

- 34 -

实医院感染的预防与控制措施，定期检查，持续改进。

2、感染科每年开展一次医院感染防控知识的培训与教育。（应得分2分，实得分2分）

3、按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（应得分5分，实得分5分）

（1）医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测，并有记录和分析报告。

（2）开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

（3）制定医院感染暴发报告流程与处置预案。

4、医院执行《医务人员手卫生规范》，定期进行手卫生知识与技能的培训，手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合要求，医务人员洗手方法正确，实施依从性监管与改进活动。（应得分2分，实得分2分）

5、制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（应得分4分，实得分4分）

（1）医院制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，对手卫生、无菌操作、保洁和环境消毒等实施监管与改进。

（2）医院建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，由感染科牵头，其它科室分工明确。

- 35 -

百度搜索“77cn”或“免费范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，免费范文网，提供经典小说综合文库中医院申请二级甲等中医医院评审自查报告(7)在线全文阅读。