中医院申请二级甲等中医医院评审自查报告(3)

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。（应得分17分，实得分17分）

1、医院按照专科建设要求制定专科建设发展规划。

2、医院制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。

3、各专科制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

4、各专科确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，全居本专科收治病种前列。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。（应得分28分，实得分28分）

1、各专科在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定有3个本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案中中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等基本要素齐全。

2、各专科科室负责人和医师全部掌握本科诊疗方案。 3、各专科的诊疗方案在临床中都得到应用。

4、每年对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行一次分析、总结和评价，对中医疗效评价客观、科学。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（应得分12分，实得分12分）

1、各专科都有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的

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名老中医学术继承人。

2、各专科学术继承人全掌握名老中医学术经验。

3、各专科名老中医的学术思想及实践经验在本专科临床中得到实际应用。

4、各专科开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用。

五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（应得分11分，实得分11分）

1、各专科都制定3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床中实际应用。

2、各专科负责人和医师都熟练掌握本专科技术及特色疗法。 3、各专科临床应用的专科中药制剂品种为2种。 4、各专科都制定有专科中药制剂研究计划并实施。

第五章 中药药事管理 (应得分80分，实得分80分)

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（应得分2分，实得分2分）

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（应得分26分，实得分26分）

1、医院设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。

2、医院中药房远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂

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室、中药煎药室全配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。

3、医院中药饮片调剂室面积为100平方米；中成药调剂室面积为60平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积能满足医院的规模和业务需求。

4、医院中药房的设备能满足医院的规模和业务需求。 5、医院中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 6、医院中药房负责人具有主管中药师专业技术职务任职资格。 7、医院中药饮片质量验收负责人具有中级专业技术职务任职资格，对中药饮片鉴别有一定的经验。中药饮片调剂复核人员具有主管中药师专业技术职务任职资格。煎药室负责人具有中药师专业技术职务任职资格，煎药人员全为中药学专业人员。

8、医院制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。（应得分19分，实得分19分）

1、医院建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。

2、医院中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。 3、医院中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。

4、医院对毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规，实行双人双锁管理。

5、医院建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差在±5%以内。

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四、医院中药饮片全部使用小包装饮片。（应得分3分，实得分3分）

五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（应得分17分，实得分17分）

1、有与医院实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格实行煎药的质量控制、监测工作。

2、医院煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。

3、医院煎药室定期消毒。煎药设备设施、容器使用前确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。

4、医院煎药室面积与医院的业务规模（煎药工作量）相适应，能满足本院患者的煎药工作。

5、煎药室人员煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡30分钟再进行煎药，每剂药煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。

六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（应得分3分，实得分3分）

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（应得分10分，实得分10分）

1、医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。

2、医院建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

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3、医院每季度开展一次中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。

4、医院通过宣传栏、宣传单、当面咨询等方式对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。

第六章 中医护理 （应得分60分，实得分60分）

一、参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（应得分22分，实得分22分）

1、医院制定落实《中医医院中医护理工作指南（试行）》的计划与具体措施。

2、医院规章制度中明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。

3、病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例为0.25:1。 4、医院制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

5、医院积极开展中医护理技术操作，每个科室开展中医护理技术项目5项。

6、医院开展中医特色护理质量评价工作。

7、医院建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，每年召开一次会议。

二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。（应得分17分，实得分17分）

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