中医院申请二级甲等中医医院评审自查报告(5)

3、实行“首诉负责制”，设立维权站，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，对患者及时处理并答复投诉人。

（四）医院为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（应得分1.5分，实得分1.5分）

（五）全面执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，并在庭院、楼梯、过道等处设立醒目标记，提醒患者及家属禁止吸烟。（应得分0.5分，实得分0.5分）分）

三、应急管理（应得分9分，实得分9分）

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，医院承担各种传染病的发现、救治、报告、预防等任务，医院感染委员会对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，未发生因管理原因导致传染病播散。（应得分2分，实得分2分）

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（应得分2分，实得分2分）

1、医院制定突发公共卫生事件应急预案，明确各科室在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。

2、医院应对突发事件抢救小组负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

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（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（应得分2分，实得分2分）

1、医院成立应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。

2、有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

3、有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。

（四）医院制定需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（应得分1分，实得分1分）

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（应得分2分，实得分2分）

1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，每年对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

2、医院每年开展一次各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。

四、临床医学教育及科研（应得分7分，实得分7分） （一）医院承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（应得分2分，实得分2分）

（二）我院是甘肃省中医医学校、定西卫生学校、靖远县卫生

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学校和靖远县职教中心教育基地，承担以上医学院校医学生的中医临床教学和实习任务，并承担我县中医全科医师培养任务。（应得分2分，实得分2分）

（三）每年都开展卫生技术人员的继续医学教育工作，并有制度保障继续教育工作顺利开展。（应得分1分，实得分1分）

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与我县常见病、多发病相关的调查研究，医院为科研工作者提供适当的经费、条件与设施。（应得分2分，实得分2分）

第二章 患者安全 （应得分30分，实得分30分）

一、确立查对制度，识别患者身份。（应得分11分，实得分11分）

1、医院对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

2、在为患者诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

4、使用“腕带”作为识别患者身份标识。

二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（应得分6分，实得分6分）

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1、建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

2、建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（应得分8分，实得分8分）

1、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2、各科室严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员能及时记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。

3、建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。

四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（应得分5分，实得分5分）

1、制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。

2、制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

第三章 医疗质量

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（应得分170分，实得分170分）

一、医疗质量管理组织与制度（应得分10分，实得分10分） （一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（应得分3分，实得分3分）

（二）医院建立有下列管理组织： （1）学术委员会； （2）医疗质量监控办公室； （3）药事管理委员会； （4）输血管理委员会； （5）设备物资管理委员会； （6）医院应对突发事件抢救小组； （7）行风建设领导小组； （8）医疗费用管理小组； （9）医院信息管理小组； （10）伦理道德委员会； （11）医院感染管理委员会； （12）医疗废物管理委员会。

以上医院质量管理组织都能履行职责，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（应得分3分，实得分3分）

（三）医务科、护理部等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理

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