中医院申请二级甲等中医医院评审自查报告(6)

工作，制定有考核标准、考核办法和质量指标，定期对各科室进行考核。（应得分4分，实得分4分）

二、医疗技术管理（应得分15分，实得分15分）

（一）医院依据法律法规开展医疗技术服务，医务科负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程，未开展违法、违规医疗技术活动。（应得分7分，实得分7分）

（二）医院医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，有监督评价与档案管理制度，临床应用新技术全部按规定报批，一类医疗技术由医院审核并批准，二类医疗技术由卫生行政部门审核并批准，建立二、三类医疗技术管理档案。未使用未经批准、已经废止和淘汰的技术。（应得分3分，实得分3分）

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（应得分5分，实得分5分）

1、制定有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。

2、制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，建立新技术管理档案，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。

三、医技科室质量管理（应得分40分，实得分40分） （一）临床检验质量管理（应得分20分，实得分20分） 1、临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实

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验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（应得分5分，实得分5分）

（1）医院临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。

（2）医院临床检验项目能基本满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，微生物检验项目对院感控制及合理用药能提供充分支持，而院内不能提供的特殊检验项目，委托其他三级医院提供服务，我院与受委托的三级医院之间签署委托服务协议，协议中有质量保证条款。

（3）临床检验科能提供24小时急诊检验服务，医院明确规定急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

（4）检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求，证件齐全，合法有效。

2、有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（应得分7分，实得分7分）

（1）医院有实验室安全管理制度和流程，并对实验室工作人员进行培训，有安全记录。

（2）实验室通过生物安全等级标志进行生物安全分区，并合理安排工作流程以避免交叉污染。

（3）实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。

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（4）实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。

（5）制定化学危险品管理制度并落实，实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求，有登记记录。

3、由具备临床检验专业资质的中级专业技术人员进行检验质量控制活动。（应得分1分，实得分1分）

4、检验报告及时、准确、规范，严格审核制度并执行双签字。（应得分5分，实得分5分）

5、医院成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（应得分2分，实得分2分）

（二）医学影像质量管理（应得分20分，实得分20分） 1、医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（应得分6分，实得分6分）

（1）医院医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务能满足医院临床需要，提供24小时急诊影像服务。

（2）根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。

（3）科室有紧急意外抢救预案，配有必要的紧急意外抢救药品器材，科室工作人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

2、建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患

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者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。（应得分5分，实得分5分）

（1）医院建立健全医学影像科各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

（2）医院定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。

（3）采用多种形式，开展图像质量评价活动，根据评价结果进行质量改进。

3、提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（应得分5分，实得分5分）

（1）医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 （2）有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。

4、制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（应得分4分，实得分4分）

（1）制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

（2）有受检者和工作人员防护措施。 （3）制定放射安全事件应急预案并组织演练。 四、其他科室质量管理（85分）

（一）手术治疗管理（应得分20分，实得分20分） 1、医院制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术

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医师资格准入制分级授权管理，并全面落实。手术医师对授权知晓率100%，手术医师的权限与其资格能力相符。（应得分2分，实得分2分）

2、实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（应得分5分，实得分5分）

（1）医院制定患者病情评估和术前讨论制度。

（2）根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案，术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策均有记录。

（3）医院制定患者知情同意管理，并根据相关制度与程序全面落实。

3、医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（应得分5分，实得分5分）

（1）医院制定有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录，严格落实审批制度。

（2）制定有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。

4、医院手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。制定有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物合理规范。（应得分5分，实得分5分）

5、医院手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（应得分5分，实得分5分）

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