企业程序文件目录及操作制度(6)

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5.1 制订年度内审方案

5.1.1 实业管理部（安全环保部）每年年底前负责策划公司次年的年度审核方案，编制年度内审计划，经管理者代表批准后组织实施。

5.1.2 每年进行不少于一次完整的内部审核，且两次内审间隔不应超过12个月，要求覆盖公司QEHS管理体系的所有要素和部门、二级单位；评审上次审核的结果。

5.1.3 当××铝内外部环境条件发生重大变化时，应组织内部审核或对某些部门进行重点审核。

5.2

审核准备

5.2.1 成立审核组：管理者代表任命审核组长，审核组长协助确定审核员，组成内审审核组，报管理者代表或其

授权人批准。审核员必须经过培训并取得国家注册审核员或内审员资格证书，审核员任务分配必须保证与被审核部门无直接关系。

5.2.2 编制审核计划：审核组长依据审核的活动和过程、以往的审核结果组织审核组编制当次审核计划，报管

理者代表批准后组织实施。

5.2.3 审核计划包括： 审核的目的、审核的范围、审核的依据、审核组组成、审核时间、内容及日程安排。 5.2.4 审核计划批准后应由实业管理部（安全环保部）于审核十日前将审核计划及审核通知发至被审核单位（包

括各部门、二级单位）和审核员。被审核单位如有调整意见于审核实施的五日前反馈到安全环保部，以便进行协调。

5.2.5 审核组长负责组织内审核员编写《核查表》。 5.3

内审的实施

5.3.1 首次会议由审核组长主持；由审核组长介绍内审目的、范围、依据、审核方案、内审组成员和内审日程

等。

5.3.2 现场审核

5.3.2.1 审核方式：通过交谈，检查文件和记录，对受审部门体系的运行情况进行现场随机抽样检查，收集客

观证据。

5.3.2.2 审核记录：审核员将受审部门体系运行效果及不符合项实事求是地记录在《核查表》中，《核查表》

中所记录的事实须交被审核方所涉及部门的负责人签字确认。

5.3.2.3 内审组审核完成后召开内部会议，对审核中的不符合事实进行研究，并确定不符合项，对照审核依据

判定不符合项，形成《不符合项报告》及审核结果。

5.3.3 不符合项报告

5.3.3.1 不符合根据严重程度可分为严重不符合和一般不符合，为便于整改可进一步判定策划性不符合、实施

性不符合和有效性不符合。

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5.3.3.2 5.3.3.3 5.3.3.4 5.3.3.5

效果。

不符合项报告编写的依据为《核查表》中的记录。

所有不符合项，应按《不符合项报告》所列内容填报，并形成《不符合项分布表》。

对严重不符合项，由审核组下发整改通知，要求责任单位制定纠正措施并实施，跟踪验证其实施效

果，实业管理部（安全环保部）作为主管部门也要关注。

一般不符合项，由内审组下发不符合项报告，要求责任单位制定纠正措施并实施，跟踪验证其实施

审核组应对审核结果进行分析，对QEHS管理体系运行情况作出评价

5.3.4 末次会议 5.3.4.1 5.3.4.2 5.3.4.3

及期限。

末次会议由审核组长主持。

参加会议人员：审核组成员及相关人员、被审核单位领导.

会议内容：审核组长总结审核情况，宣布《不符合项报告》和审核结果，提出完成纠正措施的要求

5.3.4.4 5.3.5.1 5.3.5.2

被审核方代表签字确认不符合（观察）项报告和审核结果，并对体系的改进作出承诺。

5.3.5 内审报告

由审核组长或其授权的审核员编写内审报告并由审核组长签字批准。 内审报告的内容：

审核的目的、范围、依据、时间、地点、审核组成员； 审核综述及结论包括：

5.3.5.2.1 5.3.5.2.2

5.3.5.2.2.1 审核中发现的主要问题；

5.3.5.2.2.2 不符合项报告及不符合项的分布情况；

5.3.5.2.2.3 审核的结论，对公司体系有效性、符合性的结论。 5.3.5.2.3 5.4

纠正存在问题的具体要求。

审核的后续活动

5.4.1 《内部审核报告》经管理者代表审批后，提交管理评审，并发放到高级管理层和各被审核单位。 5.4.2 不符合项责任单位按规定的时间完成原因分析和纠正措施的制订和整改工作。

5.4.3 审核组长接到责任单位完成不符合项纠正措施后，根据《不符合项报告》的纠正措施验证其有效性，确

认有效后，关闭不符合项。

5.4.4 对不能及时完成纠正措施的不符合项，由审核组、实业管理部（安全环保部）报告管理者代表，实业管

理部（安全环保部）负责进行跟踪验证。

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5.4.5 审核组汇总有关体系内部审核的记录后，由实业管理部（安全环保部）负责保存。

6 相关文件

纠正与预防措施程序

1 目的

对××铝QEHS管理体系运行过程中实际存在的或潜在的不符合及由此产生的不利影响，采取有效的纠正与预防措施，防止不符合的重复发生，减少或消除由此产生的不利影响。 2

适用范围

本程序适用于××铝QEHS管理活动中出现的不符合所采取的纠正和预防措施的制定、实施与验证的管理。 3

术语和定义

3.1 不符合：任何与标准、惯例、程序、规章或管理体系绩效等的偏离，其结果能够直接或间接导致人员伤亡、

疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况的组合。

3.2 严重不符合：不符合的性质较为严重，已经造成或可能导致严重的事故、事件或体系问题，必须制定纠正或

预防措施的不符合。

3.3 一般不符合：对QEHS影响一般的必须制定纠正或预防措施的不符合。

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3.4 纠正措施：为消除已发现的不符合或其他不期望情况的原因所采取的措施。 3.5 预防措施：为消除潜在不符合或其他潜在不期望情况的原因所采取的措施。 4

职责

4.1 管理者代表组织体系的持续改进策划。

4.2 实业管理部(安全环保部)协助管理者代表组织体系的持续改进策划，负责组织体系运行过程中纠正与预防措

施的制定、审核、实施和跟踪验证。

4.3 公司各部门负责本部门职责范围内不符合的原因分析以及纠正与预防措施的制定和实施。 4.4 各二级单位负责本单位范围内不符合的原因分析以及纠正与预防措施的制定和实施并跟踪验证。 5

工作程序

5.1 不符合的识别和原因分析：

公司各部门和各二级单位对体系过程输出的各种信息进行收集、分析，识别出不符合或潜在的不符合，并分析原因。

5.2 不符合的来源：

5.2.1 违背法律、法规、标准和其它要求或法律、法规、标准和其它要求变更； 5.2.2 对公司体系运行的监督管理；

5.2.3 日常生产（活动、产品和服务）的监督管理及各项检查； 5.2.4 体系的内部审核、外部审核； 5.2.5 体系的管理评审； 5.2.6 数据监测和测量结果； 5.2.7 事件、事故的调查分析； 5.2.8 相关方的合理要求。 5.3 不符合的分类

5.3.1 按照不符合项性质划分为：

5.3.1.1 文件性不符合：管理体系文件及现场与体系标准不符。 5.3.1.2 实施性不符合：未按管理体系文件及标准规定实施。 5.3.1.3 效果性不符合：实施后未达到规定的目标、指标或要求。 5.3.2 按照性质严重程度和不符合项造成的后果划分为：

5.3.2.1 严重不符合：出现下列情况之一的，可判定为严重不符合： 5.3.2.1.1

体系出现系统失效。

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5.3.2.1.2 5.3.2.1.3 5.3.2.1.4 5.3.2.1.5 5.3.2.1.6 5.3.2.2 5.3.2.3

体系运行区域性失效。

已经造成或可能导致严重的事故、事件，必须立即整改的危险源和环境因素。 违反法律、法规或其他要求的行为。 一般不符合项未按期纠正且没有正当理由。

目标、指标未实现，且没有通过管理评审采取必要的措施。

一般不符合：对QEHS影响一般的必须制定纠正或预防措施的不符合。 观察项：影响轻微，采取纠正措施可立即整改的不符合。

5.4 纠正与预防措施的制定与实施

5.4.1 各责任部门针对体系和生产过程不符合的原因制定纠正与预防措施及完成期限，按要求实施，责任到人，

并记录整个实施过程（包括原因、内容）和结果。

5.4.2 对观察项，能够立即整改和纠正的，可口头安排采取措施及时纠正，不开具不符合的书面材料； 5.4.3 公司内部审核时发现的不符合项，内部审核组以书面形式通知有关单位，责任部门根据不符合项的内容，

制定纠正与预防措施及完成期限，并组织实施；

5.4.4 公司QEHS管理体系管理评审、外部审核时发现的不符合项, 实业管理部(安全环保部)以书面形式通知责

任部门，责任部门根据不符合项的内容，制定纠正与预防措施及完成期限，并组织实施；

5.4.5 二级单位在日常管理及本单位内部审核、管理评审中发现的不符合项，按本单位规定处理。 5.4.6 实业管理部(安全环保部)对重大不符合项的纠正与预防措施实施监督；

5.4.7 公司各部门和二级单位定期将发现的严重不符合和一般不符合整理、呈报给公司实业管理部(安全环保

部)。

5.4.8 实业管理部(安全环保部)在每年管理评审前，对体系中的不符合信息进行综合分析，报管理者代表并提

交“管理评审”，必要时采取系统的整改措施。

5.5 纠正与预防措施的验证

5.5.1 当纠正措施实施完成后，责任部门应向发出不符合项的单位报告，并由其对措施实施的有效性进行跟踪

验证，主要包括：

5.5.1.1 是否按照规定时间完成； 5.5.1.2 完成后的效果如何； 5.5.1.3 资料、记录是否完整。

5.5.2 纠正或预防措施按时完成并达到预期效果的，由负责验证的单位对不符合项进行关闭。

5.5.3 对纠正或预防措施未能完成或实施效果未达到预期目标的，若无正当理由或不能提出可接受的修改期限

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