病历书写规范实施细则(8)

制定

录、检验粘贴单和护理记录单。

第四十二条入观察室记录书写内容：

(一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。

(二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。

(三)体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。

(四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。

第四十三条病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。

(一)记录时间应准确到分钟。

(二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。

(三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。

(四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。

(五)出观察室需有记录。

第四十四条体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。

第四十五条急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科

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