病历书写规范实施细则(7)

制定

初步印象、处理意见和医师签名等。

第三十五条复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名等。

复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。

第三十六条门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中标注页脚页码。

第三十七条二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。

第三十八条患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

第三十九条门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。

第四十条医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历。

第四节急诊留观病历

第四十一条急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记

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