病历书写规范实施细则(15)

制定

第五十九条不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。

第六十条书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录具体内容。

(一)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

(二)拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。

(三)诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。

第六十一条记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

第二节日常病程记录

第六十二条日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人

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