病历书写规范实施细则(3)

制定

阅、修改并签名。

进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。

(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。

第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

第十三条病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、……页，入院记录第1、2、……页等。

第十四条各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。

第十五条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完

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