病历书写规范实施细则(14)

制定

输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”。超过半年者按首次入院处理。

第五十三条表格式病历，应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。

第五十四条患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第五十五条患者入院不足24小时死亡的，仅书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第四章病程记录

第一节首次病程记录

第五十六条首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。

第五十七条首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

第五十八条记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写。

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