病历书写规范实施细则(16)

制定

员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。

第六十三条病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

第六十四条手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。

第六十五条日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。

第六十六条告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。

第六十七条术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。

第六十八条合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。

第六十九条出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。

第七十条书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两

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