面瘫病病历模板(2)

面瘫病病历模板,面神经麻痹病历模板,中医诊断、辩证、辩证依据

神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。

个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。有/否认疫水、疫源接触史。有/否认毒物及放射性物质沾染史。否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx 支/天× xx 年。有饮酒史xx-xx 两（克、ml ）/天× xx 年。有/否认冶游史。

月经、婚育史：月经1230

2553--48，绝经后阴道无异常流血。xx 岁结婚，爱人健康情况，现有子女数，子女均成人体健（若死亡,原因）。

家族史：家族中无类似疾病，否认精神及遗传病家族史。（父母、兄弟姐妹有/否遗传病、传染病）

望、闻、切诊：神识（清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、烦躁） ，表情（自然、痛苦、 淡漠，烦躁） ，面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑） ；形体（中等、消瘦、肥胖、羸弱） ，体态（自如、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软）；语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、 郑声） ；气息（平稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗） ，异常气味（无；有 ）；毛发（稀疏、浓密），色（黑、间有苍白、白、灰），（无）有（光泽、油腻）；皮肤（润泽、干燥、潮湿），肤色（无异常、荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑），无（有）斑（丘）疹；舌体（润、燥、苍老、胖、嫩、肿胀、瘦、薄、适中）无（有）（裂纹、芒刺、齿痕），活动（自如、痿软、流涎、卷缩、强硬、震颤、歪斜、吐舌、弄舌），舌质（淡红、红、绛、青紫、紫红、紫暗、偏红等）无（有）（瘀点、瘀斑、芒刺），舌苔（少、白、黄、灰、黑、厚、薄、润、燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔、薄白、薄黄、白腻、黄腻等），舌底脉络色（红、黑、紫、青），未（可）见迂曲（怒张）；脉（浮、沉、数、濡、细弱、芤、迟、缓、洪、微、虚、实、滑、紧、结、促、代、弦、涩等）。

体 格 检 查

T 36.9℃ P 80次/min R 19次/min BP 124/80mmHg

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