公路施工表格(A)(4)

延长工期申请表

（编号： ） A—Ⅰ—15

合同号： 项目名称： 施工单位： 致（合同管理监理工程师） ： 根据合同条款 的规定，由于下述原因，我要求延长期 日 历天，使竣工日期（包括已指令变更延长的工期在内）从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，请予批准。 承包商 日期 要求延期的原因或理由： 延长工期的计算： 驻地监理工程师意见： 承包商递交日期、签字 监理收到日期、签字 附注：结算将由总监理工程师或合同管理监理工程师书面通知承包商。 承包商呈报三份，合同管理监理工程师两份，承包商自己留存一份。

竣工报验单

（编号： ） A—Ⅰ—16

合同号： 项目名称： 施工单位： 致（工程管理监理工程师） ： 现 （工程项目名称）已按合同要求基本完成/完成（下述未完成工程及缺陷修补除外），并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。 在通过初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补、完成未完工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。 上述工程中的缺陷及未完项目： 项目名称 责任内容 完成时间 备 注 附件：竣工报告、竣工图、自检资料 承包商 日期 驻地监理工程师查验意见： 副总监理工程师（外）意见： 驻地监理工程师 日期 副总监理工程师（外） 日期 工程管理监理工程师查验意见： 总监理工程师代表意见： 工程管理监理工程师 日期 总监理工程师代表 日期 单项工程报三份，驻地监理、监理代表处各留一份，退承包商一份。 全部工程竣工报四份，验收后驻地监理、监理代表处、业主各留一份，退承包商一份。

缺陷责任报验单

（编号： ） A—Ⅰ—17

合同号： 项目名称： 施工单位 致（总监理工程师） ： 根据 年 月 日的工程竣工查验意见（竣工证书第 号），现已按合同要求完成了 在缺陷责任期内的养

（工程项目名称） 护、维修工作，特此报验。 附件：自检资料 承包商： 日期 养护和修补缺陷情况简要说明： 工程管理监理工程师查验意见： 总监理工程师代表意见： 工程管理监理工程师 日期 总监理工程师代表 日期 由承包商呈报二份，查验后工程管理监理工程师留档一份，退承包商一份。 事故报告单

（编号： ） A—Ⅰ—18

合同号： 项目名称： 施工单位 工程名称： 时间： 桩号： 原因： 性质： 造成损失： 应急措施： 处理意见： 承包人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 由承包商呈报四份，监理代表处留一份，报业主、监督工程师各一份，退承包商一份。

承包商申报表

（编号： ） A—Ⅰ—19

合同号： 项目名称： 施工单位 致（监理工程师） ： 事由： 申请内容： 附件： 承包商： 日期： 驻地监理工程师意见： 驻地监理工程师： 日期： 总监理工程师办公室意见： 总监理工程师代表： 日期： 由承包商向监理工程师呈报一份，自留一份。

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