2013版输尿管结石诊断治疗指南-上交版(9)

碎，产生的热能对肾及输尿管黏膜组织无明显损害。碎石时超声波产生的能量相对比气压弹道小，方向性好，对于合并息肉或纤维膜覆盖的结石直接接触不易造成出血，在负压泵的不断灌洗及抽吸下，视野比较清晰，其负压吸附的作用也使得近端输尿管塌陷，避免了结石上移至肾盂。在清理出缝隙空间后，换用弹道探针碎石，可明显增强碎石功率，减少碎石时间。若弹道碎石时出血较多，视野不清，随时换用超声进行吸附、冲洗。临床可应用于中下段输尿管结石的治疗。

该装置不可弯曲，用于硬式输尿管镜。 ③激光碎石

激光碎石的作用机理是激光经光纤将激光束能量打到结石表面，绿光部分被结石表面吸收，在结石表面形成等离子体，等离子体再吸收不可见红外光后使激光能量瞬间转化为机械冲击波粉碎结石。激光碎石属机械能碎石。激光的组织穿透深度不超过0.8mm，减少了热损伤，引起的结石移位风险低于气压弹道碎石术；激光光纤必须与结石表面相接触，如果接触组织有可能会引起输尿管或肾盂穿孔。但是，目前仍然无确切的证据表明其会增加术后输尿管狭窄的发生率。碎石一般从结石边缘开始,将结石逐步击碎，而尽量避免从结石中央开始碎石。灌注时，在保证视野清洗的前提下，应最大限度地调低灌注液的压力及流速。

被用于体内的激光碎石主要包括钕-钇铝石榴石（Nd:YAG）激光器和钬-钇铝石榴石（Ho:YAG）激光器。

Nd:YAG双频激光能发出波长532nm和1064nm的光，双频双脉冲 Nd:YAG激光碎石系统能发出波长为1064μm的红外光和532μm的绿光，

故称为双频激光机，其碎石效能是普通激光的6倍。对软组织损伤小且碎石时间短，碎石率高。对于质硬结石（一水草酸钙结石）的碎石效率偏低，不能粉碎胱氨酸结石。激光器会对输尿管镜光学系统镜面造成损伤，因此碎石光纤暴露部分需远离输尿管镜尖端3-5mm。

Ho:YAG激光，又称钬激光是氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石上的固体稀土元素钬元素产生波长2140nm脉冲式近红外线激光，具有精确切割组织、凝固止血、粉碎结石等功能，其光波可经低水密度的石英纤维传导，适用于各种内镜设备。钬激光为脉冲式发射激光，通过光纤传送，具有以下两种特性：a.组织穿透深度浅：组织穿透深度0.5～1.0mm，可用于精确的外科切割和止血；b.高能脉冲式： 瞬间电压达10kW，碎石效率高且不受结石大小和成分的影响。能够粉碎各种化学成份的结石，对软组织有一定切割能力，使用时需要注意光纤不要接触输尿管壁组织。

钬激光的光纤很细，可弯曲。碎石时形成颗粒小，不易引起结石移位。可用于硬性和软性输尿管镜。

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⑸防止结石移位的方法

结石上移是输尿管镜碎石的常见问题。结石上移的程度取决于术中灌注压力、梗阻近端的输尿管扩张程度、用于碎石的能量类型和结石的嵌顿位置及程度等因素的综合影响。其中，弹道碎石和液电碎石引起结石上移的可能性明显大于激光碎石和超声碎石。结石越小、近端输尿管及肾盂扩张越明显越易移位。为此，会增加手术的费用、残石再梗阻及感染等风险的机会。

①结石锥或锥型导丝(Stone cone)

结石锥由内导丝和直径0.038英寸的外鞘管组成，内导丝分前、中、后三部分，前部导丝伸出外鞘管长约10cm，具有亲水性。目前结石锥直径有7mm~10mm不同的规格，根据结石近端输尿管扩张程度选用。它可通过输尿管镜直视下放置。当外鞘管的前端沿亲水的前部导丝插过结石1~2cm时，外鞘管固定于原位,前推内导丝，导丝在结石近端张开成锥型，以此阻止结石上移。由于导丝和外鞘管不透X光，也可通过荧光屏监视下放置。锥型的尖部孔隙宽2mm，可阻止>2mm的结石上移。结石锥适合于多种碎石方式，常用于弹道碎石和钬激光碎石。综合报道称上段结石的碎石成功率达100%。锥型导丝及外鞘可被钬激光毁坏，但不会嵌顿，亦不会造成输尿管撕脱。

结石锥不适用于结石位于肾盂输尿管交界和其下方输尿管内者，亦不适用于结石上段输尿管扩张>10mm者。

②阻石网篮(Ntrap)

由网篮、鞘管和手柄组成。网篮由镍钛合金丝（直径0.43mm）编织成网状，中心网孔直径<1mm，周边网孔直径<2mm。3F的鞘管长约115cm。未端手柄可操控网篮进出鞘管，当网篮张开时，呈曲棍球杆样弯曲的网兜，直径8mm，可阻止结石上移并取出>1.0cm结石碎块。当提取结石达到一定压力时，网兜会翻转以释放结石，因此不会造成输尿管损伤。阻石篮网目前已被临床上证实其有助于减少＞3mm残留结石的发生率。Ntrap可用于激光、气压弹道和超声碎石，其在阻拦较小结石方面的能力强于结石锥当使用激光碎石时，应在结石和网篮之间保持至少1cm的距离，以防网篮损伤。体外实验表明：损伤的网篮也易抽出，不会造成输尿管损伤。

③可多层折叠阻塞膜（PercSys Accordion）

是固定于导丝上的聚氨基甲酸乙酯膜，直径2.9F，当回抽导丝时形成类似于瓶刷样的多层折叠状，直径7mm，可阻止结石上移。

④利多卡因凝胶

利多卡因凝胶是一种水溶性的粘性胶冻状物，无毒、无副作用，直视下可通过剪除尖端的F5或F6输尿管导管注射至结石近端。一般1-2ml即可，扩张明显者可适量增至2-5ml。凝胶为透明状，不会影响视野，可有效防止结石上移。术后可用盐水冲洗或直接放置双“J”管。利多卡因凝胶不适合于结石位于肾盂输尿管交界处者。

⑤套石篮（The Escape TM nitinol stone retrieval basket） 镍钛合金脱溢式结石回收网篮，是一种1.9F没有尖端的4根合金丝的结石网篮，它可以在网住结石的同时用200-um光纤碎石。特点是结

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