2013版输尿管结石诊断治疗指南-上交版(5)

Association of Urology. 2013 March; 1-100.

⑹双J管留置相关问题

①输尿管镜碎石后留置双J管的必要性

关于输尿管镜碎石后是否需要常规留置双J管目前仍然有不同的看法。一般认为输尿管镜碎石术后常规留置双J管可以防止术后输尿管狭窄、水肿、和继发性肾绞痛的发生。但是，也有研究发现，置入双J管后患者会出现尿痛，输尿管黏膜水肿，粘膜形成溃疡糜烂，尿路感染，血尿。随着留置时间的延长，进一步出现膀胱输尿管反流，双J管钙盐沉积形成新的结石，双J管移位，双J管断裂等。

有研究证实输尿管镜技术在处理不复杂的输尿管下段结石时，术后不留置双J管是安全的，并不增加发生并发症的风险。随着小管径输尿管镜和高效碎石装置的发展，目前输尿管镜钬激光碎石术已经成为一种相对无创性手术。

输尿管镜碎石术后放置双J管的指征包括：a.术中发现输尿管穿孔；b.结石被大量炎性息肉包裹或合并输尿管炎性狭窄；c.残留结石直径大于0.5厘米；d.合并尿路感染。

②留置双J管注意事项

研究发现对于输尿管中下段结石，结石直径0.6-1.5cm，无输尿管肿痛和输尿管狭窄，行输尿管镜碎石术后，输尿管无损伤者，常规留置双J管l周即可，持续8周对结石的排出无重要意义。留置双J管一周后，损伤

的输尿管粘膜一般都会愈合。因此，行输尿管镜碎石术后留置双J管1周即可拔出，以利于结石的排出，并减轻膀胱刺激症状。

输尿管镜碎石术后置入双Ｊ管时应该注意以下的问题：

a.术中置入双Ｊ管应尽可能使远端卷曲位于患侧输尿管开口旁，避免越过膀胱中线到达对侧空间，两端盘曲应尽量完全，避免末端扎向组织黏膜；

b.在保证双Ｊ管安全性和有效性的前提下，尽早拔管；

c.留置双J管期间应嘱患者尽量少活动，勤排尿，保证膀胱内低压，从而减少异物刺激引起的并发症；

d.如症状频繁，必要时膀胱镜检查并发症原因，调整双Ｊ管位置。

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3.经皮肾镜取石术（PNL）

绝大部分输尿管结石能够通过SWL或者输尿管镜取石术治疗，但这两种方式的成功率均极大程度上取决于结石远端输尿管的通畅与否，输尿管狭窄、扭曲均影响治疗效果。考虑到顺行经皮肾途径下，输尿管镜多数

仅能到达腰4至腰5水平，因此输尿管中下段结石不考虑行PNL治疗。除尿酸结石首选溶石治疗以外，其他成分的输尿管上段结石在治疗选择上，依次考虑SWL、输尿管镜（硬镜或软镜）取石术、PNL。

⑴输尿管结石PNL治疗的适应证： 1）输尿管上段结石；

2）SWL无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石，包括尿流改道患者；

3）结石长径在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重；

4）合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（PCN）一并处理者。

⑵禁忌证：

1）未纠正的全身出血性疾病；

2）严重心脏疾病或肺功能不全，无法耐受手术者； 3）未控制的糖尿病或高血压病； 4）结石近端输尿管扭曲严重者；

5）服用抗凝药物者，需要停药2 周，复查凝血功能正常者才能安排手术。

输尿管结石PNL治疗操作方法基本上与肾结石PNL治疗方法相同。由于输尿管上段结石的体积一般较小（多小于2～3cm），因此，输尿管上段结石PNL治疗多选择微造瘘PNL（MPNL）。

⑶手术步骤：逆行插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程中结石下移，同时也可以逆行造影或注水协助X光或者B超定位穿刺。一般选择

中上肾盏的背组盏穿刺，穿中目标肾盏后，引入导丝，扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜寻找到肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位，使用碎石器击碎、取出结石后，留置双J管以及肾造瘘管引流。

输尿管上段结石引起上尿路梗阻，输尿管上段以及集合系统扩张积水，有利于经皮肾穿刺，PNL治疗的成功率高。有报道PNL治疗输尿管上段结石的结石清除率在90%-100%之间，尤其是对于直径1cm以上的嵌顿性输尿管上段结石，PNL治疗的成功率明显高于SWL和URL。

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