2013版输尿管结石诊断治疗指南-上交版(3)

结石达22%。因此，应允许医生和患者有一定的时间（1～2个月）观察结石自行排出的情况。

直径5～10 mm的输尿管结石可以采用观察排石或MET治疗。目前认为MET能够提高排石率高达65%的程度，已有足够的循证医学证据表明MET促进排石的有效性。因此，应该充分认识MET的临床意义，切实普及MET的应用方法，以减少不必要的侵入性外科干预措施。已有资料表明ɑ－受体阻滞剂比钙通道阻滞剂促进排石的效果更好，可作为MET的首选药物，特别是对远端输尿管结石的患者更为适宜。需要告知患者MET疗法的伴随风险，包括药物的副作用等。实施观察自然排石或者采用MET治疗时，要确认患者得到良好的疼痛控制，没有出现尿脓毒症的临床表现，同时具备足够的肾功能贮备。在观察自然排石或采用MET治疗期间，应该定期进行影像学检查以监测结石位置的改变、评估肾积水的变化情况。如果患者出现持续的输尿管梗阻、排石过程无明显的进展、或者出现无缓解趋势的肾绞痛发作，则需要进行外科干预取石治疗。

由于大于10 mm的输尿管结石自然排石率较低，因此不推荐进行观察自然排石或MET治疗，通常需要采用URS或SWL等外科干预治疗。一般来说，前者的无石率较高，重复治疗率较低，但是并发证的发生率比后者高。要把外科积极干预治疗的相应好处和存在的风险充分告知患者，与患者一起共同讨论结石的排石率、麻醉的需要以及进行URS或SWL治疗的并发症。

不推荐SWL时常规安置内支架管，一般简单的URS也并非需要常规安置内支架管。输尿管安置内支架管可能会产生相应的并发证，患者可能会出现疼痛和下尿路症状，或者出现支架管移位、尿路感染、尿漏、支架管

被结石包裹以及形成梗阻等问题。目前认为，安置输尿管内支架管的指证主要包括下列情况：（1）输尿管损伤；（2）输尿管水肿；（3）孤立肾；（4）肾功能不全；（5）残留的结石较大。

URS临床上采用半硬性输尿管镜(semirigid ureteroscope)或软性输尿管镜(flexible ureteroscope)进行操作。碎石的能量包括超声、气压弹道和钬激光等。软性输尿管镜与钬激光配合可以用于治疗任何成分和位置的输尿管结石。对于输尿管上段和中段的结石，URS配合钬激光相比配合气压弹道在无石率上效果更好。

凝血功能异常或者接受抗凝治疗的患者不适合进行SWL治疗，但是已有资料表明进行简单的输尿管镜下激光碎石是有效的和安全的治疗。

经皮肾镜碎石术（PNL）对于大体积的结石、嵌顿性的输尿管上段结石仍是十分有效的微创方法，可作为一线的治疗。从治疗原则的角度来说，输尿管结石采用PNL治疗的适应证主要是针对合并肾结石需同时进行肾内取石治疗、输尿管结石体积较大以及嵌顿性的输尿管上段结石经逆行输尿管镜治疗失败、或者行尿流改道后出现输尿管结石等情况。

当SWL、URS和PNL治疗失败时可考虑选择腹腔镜手术或者开放手术取石。对于直径较大的及嵌顿性的结石、多发性输尿管结石、合并需要同时手术处理的疾病等特殊的情况，经腹腔镜或开放手术取石是可选择的治疗措施。在这种情况下，腹腔镜下输尿管切开取石往往比开放手术取石更为微创。

SWL或URS对于小儿输尿管结石患者都是有效的，可根据患儿的体型大小和尿路的解剖情况选择相应的治疗方式。

结石梗阻合并尿脓毒症的患者需要紧急进行经皮肾穿刺造瘘引流或者输尿管支架管安置术以缓解集合系统的压力，取石治疗应在尿脓毒症得到控制之后才进行。

妊娠患者，传统的临时治疗措施是进行输尿管内支架管安置术或经皮肾穿刺造瘘，但通常患者很难耐受。有研究报道采用URS治疗的效果良好。

胱氨酸结石采用SWL治疗的效果欠佳，可以通过URS治疗。胱氨酸结石容易复发，往往需要重复进行取石治疗，患者有最终导致肾功能不全的风险。

尿酸结石通常是X线透光的（阴性结石），但是可以采用超声定位或者逆性造影的方法定位而进行SWL治疗。碱化尿液可与MET同时进行，对于不适合观察治疗的患者，URS是有效的选择。

输尿管结石溶石治疗的临床研究报道甚少，临床上极少应用。对于外科干预后退回肾内的残留结石可以进行溶石治疗。经皮灌注化学药物溶解疗法（Percutaneous irrigation chemolysis）可用于感染性结石（使用10% Hemiacidrin）、尿酸结石和胱氨酸结石(使用THAM)的治疗。口服化学药物溶解疗法（Oral chemolysis） 只适用于尿酸结石(使用碱性枸橼酸盐或者碳酸氢钠)。

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㈡输尿管结石的排石治疗 1.排石治疗的适应证： ⑴结石直径小于0.6cm；

⑵结石表明光滑，无明显的嵌顿或梗阻，停留于局部少于2周； ⑶结石以下输尿管无梗阻；

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