2013版输尿管结石诊断治疗指南-上交版

输尿管结石诊断治疗指南

（2013年修改）

主编 副主编 邓耀良 广西医科大学第一附属医院 邢金春 厦门大学附属第一医院 编委兼秘书 张晓春 北京大学第一医院 编委 安瑞华 哈尔滨医科大学附属第一医院 陈兴发 西安交通大学医学院第一附属医院 高小峰 第二军医大学长海医院 黄旭元 上海第二医科大学附属仁济医院 刘 春 山西医科大学第一附属医院 刘国庆 南方医科大学附属佛山妇幼保健院 唐正严 中南大学湘雅医院 钟红兴 澳门科技大学附属医院

目录

一、输尿管结石的分类 二、输尿管结石的诊断方法 三、输尿管结石的治疗

四、特殊类型输尿管结石的诊断和治疗

五、输尿管结石临床治疗中常见并发症发生的高危因素及处理 六、输尿管结石治疗效果的评估及随访

一、输尿管结石的分类 ㈠输尿管的分段

确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方法。

1.解剖学分段

输尿管有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿管的移行处；第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处；第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。

2.影像学分段

为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三

段。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。

目前输尿管结石的治疗手段主要为输尿管镜、经皮肾镜（PCNL）、SWL以及腹腔镜等微创治疗方法，推荐使用影像学分段方法。其中约有70％为输尿管下段结石，其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。

㈡输尿管结石的大小

目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。本指南将输尿管结石分为三类：直径<5mm的结石、直径为5-10mm的结石以及直径>10mm的结石。

㈢输尿管结石的成分

90％以上的输尿管结石是在肾内形成而下移至输尿管的，除非存在输尿管的梗阻病变，否则原发于输尿管的结石很少见。因此，输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同。

㈣X光平片上的结石影像

一般分为x线阳性结石和阴性结石两种。所谓阳性结石指的是在X光平片上可以观察到结石影像的泌尿系统结石，在X光平片上观察不到结石影像的称之为阴性结石。

㈤输尿管结石的病因

输尿管结石的形成病因与肾结石病因大致相同。

参考文献

1. Arrabal-Polo MA, Arrabal-Martin M, Garrido-Gomez J.Calcium renal lithiasis: metabolic diagnosis and medical treatment. Sao Paulo Med J. 2013 Mar;131(1):46-53.

2. 吴阶平主编，吴阶平泌尿外科学. 山东. 山东科学技术出版社，2004年

3. Fulgham PF, Assimos DG, Pearle MS, Preminger GM.Clinical Effectiveness Protocols for Imaging in the Management of Ureteral Calculous Disease: AUA Technology Assessment.J Urol. 2013 Apr;189(4):1203-13. doi: 10.1016/j.juro.2012.10.031. Epub 2012 Oct 22.

二、输尿管结石的诊断方法 1.超声（推荐）

超声检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的输尿管结石（包括阴性结石），了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择提供参考。因此，可以作为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT增强检查者，可首选超声检查。由于腹腔脏器的干扰，超声诊断输尿管中下段结石或较小的上段结石敏感性较低，

对于>5mm的上尿路结石，超声诊断的敏感度为96%，特异度接近100%，而对于所有部位的结石，其敏感度和特异度分别为78%和31%。此时，需结合病史或其他检查方法以明确诊断。经直肠或阴道的腔内超声检查诊断输尿管下段结石的敏感性和特异性几乎达到100%。

2.非增强CT扫描（Non-contrast CT，NCCT）或者CTKUB（Unenhanced CT of the kidneys, ureters and bladder ）（推荐）

CT检查分辨率比KUB高，可发现1mm的结石，解决了KUB成像的组织重叠问题，不易受肠道内气体干扰，不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT能够同时对所获得的图像进行二维或三维重建，将横切面图像转换成类似IVU图像，可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小。输尿管阴性结石在CT上的主要表现为：（1）高密度影；（2）结石以上输尿管扩张积水；（3）较小结石(直径<0. 6cm)可见输尿管结石周围有轮缘征出现。此外，还可以通过结石的CT值来初步判断结石的成分，通过增强CT显示肾积水的程度和肾实质的厚度，同时还能评估肾脏炎症情况。螺旋CT进行三维重建可以更准确地估计出结石体积，术前准确判断结石负荷（stone burden），对治疗方法的选择提供重要的依据。由于CT检查不需要做肠道准备，不受肾功能限制，检查所需时间短，对结石的显示非常敏感，可以明确梗阻部位及梗阻原因，对肾绞痛患者的病因诊断具有重要意义。所以，对肾绞痛患者，可首选CT平扫，再依据CT结果适当选择其他影像学检查，以提高诊断准确率。研究显示，以前采用的单层螺旋CT诊断结石的敏感度和特异度达到96-100%和92-100%，对于微小的结石容易出现漏诊。多层图像质量优于单层CT相同扫描层厚

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