山东省医政监督执法指导手册目录(5)

18.部分病历患者入院48小时内无主治医师查房记录，不符合?病历书写基本规范?第二十二条第三项第二款关于?主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成?的规定。

19.病历号为××的病历，上级医师查房记录未记录查房医师的姓名、专业技术职务，不符合?病历书写基本规范?第二十二条第三项关于上级医师查房记录的规定。

20.个别病历患者入院第×天由××科转入××科，无转科记录，或转科记录未在转入后24小时内完成，不符合?病历书写基本规范?第二十二条第六项关于转科记录的规定。

21.病历号为××的病历，××科会诊记录无会诊医师签字，不符合?病历书写基本规范?第二十二条第十项关于会诊记录的规定。

22.病历号为××的病历，会诊单发出48小时，未完成会诊，不符合?病历书写基本规范?第二十二条第十项关于会诊记录的规定。

23.病历号为××的病历，急诊会诊单发出1天后，完成会诊，不符合?病历书写基本规范?第二十二条第十项关于会诊记录的规定。

24.病历号为××的难度较大手术病历无术前讨论记录，不符合?病历书写基本规范?第二十二条第十二项关于术前讨论记录的规定。

25.部分病历中手术记录手术者未签字，为第一助手签字，不符合?执业医师法?第二十三条关于?医师实施医疗、预防、保健措施、签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照相关规定及时填写医学文书?的规定和?病历书写基本规范?第二十二条第十五项关于手术记录的规定。

26.部分大中型手术病历，术前及术后麻醉医师未对病人进行访视，未书写麻醉术前访视记录及术后访视记录，不符合?病历书写基本规范?第二十二条第十三项及第十九项的要求。

27.病历号为××病历，术后首次病程记录未即时完成，不符合?病历书写基本规范?第二十二条第十八项关于术后首次病程记录的规定。

28.部分病历，手术知情同意书填写项目不全，谈话医师未签字，或谈话医师未参与手术，不符合?执业医师法?第二十三条关于?医师实施医疗、预防、保健措施、签署有关医学文件证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时

填写医学文书?及?病历书写基本规范?第二十三条关于手术知情同意书的规定。

29.病历号为××的病历，麻醉同意书无谈话医师签字，不符合?执业医师法?第二十三条关于?医师实施医疗、预防、保健措施、签署有关医学文件证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书?及?病历书写基本规范?第二十四条关于麻醉同意书的规定。

30.病历号为××的病历，×月×日的胸穿记录未签署特殊检查（治疗）同意书，不符合?医疗机构管理条例?第二十六条关于?特殊检查、特殊治疗同意书?的规定。

31.终止妊娠手术知情同意书医师未签字或存在他人代签现象，不符合?执业医师法?第二十三条关于?医师实施医疗、预防、保健措施、签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照相关规定及时填写医学文书?的规定。

30.病历号为××的病历，住院期间无副主任职称人员查房记录，自动出院无主治医师以上职称人员审核签字，不符合?病历书写基本规范?第二十二条第三项、第二十项关于上级医师查房记录、出院记录的规定。

31.病历号为××的病历，出院记录中诊疗经过记录不全，不符合?病历书写基本规范?第二十二条第二十项关于出院记录的规定。

32.病历号为××的病历，长期医嘱执行后执行人未签字，不符合?病历书写基本规范?第二十八条关于医嘱的规定。

33.部分病历开具的医嘱使用药物代码，不符合?处方管理办法?第二条关于?处方包括医疗机构病区用药医嘱单?及第六条第四项关于?药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，医疗机构或者医师不得自行编制药品缩写名称或者使用代码?的规定。

34.病历号为××的病历，医嘱取消不规范，不符合?病历书写基本规范?第二十八条关于?医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水注明‘取消’字样并签名?的规定。

35.个别病历医嘱开具未注明下达时间，或未具体到分钟，不符合?病历书写基本规范?第二十八条关于?医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟?的规定。

36.部分病历含有非患者本人签署的医疗文书无授权委托书，或手术知情同

意书、麻醉知情同意书、全脑血管造影知情同意书等不是被委托人签字，不符合?病历书写基本规范?第十条的相关规定。

37.病历号为××的病历记录患者输血8次，只有5份输血记录单，不符合?临床输血技术规范?第三十六条关于?输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天?的规定。

38.病历号为××的手术病历无输血治疗同意书，不符合?医疗机构临床用血管理办法（试行）?第十二条关于?给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书?及?病历书写基本规范?第二十五条关于输血治疗知情同意书的规定。

39.个别病历长期医嘱单停止医嘱处无医师、护士签名，不符合?病历书写基本规范?第二十八条关于医嘱的规定。

40.个别病历中辅助检查报告单填写内容不全，无报告日期或报告人员手写签名或盖章，不符合?病历书写基本规范?第二十九条关于?辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等?的规定。

41.部分病历患者入院超1个月无交(接)班记录、转科记录、阶段小结，不符合?病历书写基本规范?第二十二条第七项关于阶段小结的规定。

42.个别病历入院记录无医师签字，不符合?病历书写基本规范?第十八条第十项的规定。

（三）处方

1.未按照规定格式印制处方，不符合?处方管理办法?第五条关于?处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制?的规定。

2.部分处方填写项目不全，不符合?处方管理办法?第六条第一项关于?患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致?的规定。

3.部分处方修改处无医师签名及修改日期，不符合?处方管理办法?第六条第三项关于?处方应字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明

修改日期?的规定。

4.个别处方开具药品使用代码，不符合?处方管理办法?第六条第四项关于?药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写?的规定。

5.个别处方药品用法为?遵医嘱?，不符合?处方管理办法?第六条第四项关于?药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用?遵医嘱?、?自用?等含糊不清字句?的规定。

6.部分处方填写未注明用法、用量，不符合?处方管理办法?第六条第四项关于?书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用?遵医嘱?、?自用?等含糊不清字句?的规定。

7.个别处方同时开具西药、中药饮片，不符合不符合?处方管理办法?第六条第六项关于?中药饮片应当单独开具处方?的规定。

8.部分处方开具超过5种药品，不符合?处方管理办法?第六条第七项关于?每张处方不得超过5种药品?的规定。

9.部分处方超过7日用量，未注明原因，不符合?处方管理办法?第六条第九项关于?药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名?及第十九条关于?处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由?的规定。

10.个别处方开具未注明临床诊断，不符合?处方管理办法?第六条第十项关于?处方书写除特殊情况外，应当注明临床诊断?的规定。

11.部分处方开具结束后无终止线，不符合?处方管理办法?第六条第十一项关于?开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕?的规定。

12.部分医师开具的处方签字样式与药学部门留样备查式样不一致，不符合?处方管理办法?第六条第十二项关于?处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案?的规定。

13.部分处方开具药品剂量、剂型不规范，不符合?处方管理办法?第七条

关于开具处方药品的剂量和剂型的规定。

14.未制定药品处方集，不符合?处方管理办法?第十五条关于?医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集?的规定。

15.医院药品处方集仅有精神类药品，不符合?处方管理办法?第十五条关于?医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集?的规定。

16.部分医师开具处方未使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名，不符合?处方管理办法?第十七条关于?医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称?的规定。

17.门（急）诊长期使用麻醉药品和第一类精神药品的患者未建立相应病历，未签署知情同意书，不符合?处方管理办法?第二十一条关于?门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署?知情同意书??的规定。

18.个别为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方超1日常用量，不符合?处方管理办法?第二十五条关于?为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量?的规定。

19.医院未进行药师签名或者专用签章样式备案，不符合?处方管理办法?第三十条关于?药师签名或专用签章式样应当在本机构留样备查?的规定。

20.个别处方核对由药士签字，不符合?处方管理办法?第三十一条关于?具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作?的规定。

21.个别处方前记填写不全，有空项，不符合?处方管理办法?第三十四条关于?药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性?的规定。

22.部分处方药品调配、审核、发药人员签名不全，不符合?处方管理办法?第三十八条关于?药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章?的规定。

23.个别麻醉药品和第一类精神药品处方未编制顺序号，不符合?处方管理

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