护理质量管理规范 - 图文(5)

修正建议： 1、关于护士应检操作九要素见我主编的《医院护理质量督导，应检指南》一书。 2、护理部，护理单元一定要全员培训。 3、强化急救应检意识，加强完整流程观念，加强实战观念，检查一定真操作。 4、增强自信心，克服惧怕检查心理。 5、护士长一定过关，才会给护士带好头，才具有指导能力。 护理病例 1、体温单有涂改，更换床位不及时，无页码，医疗诊断过细与医疗不符，应写主要诊断。 2、医嘱单：吸氧不下流量或浓度，或只写持续给氧。由特级直接改为三级护理。 3、少数医院未按新规范格式书写，仍沿用过时格式，签字点点，书写程序未按质控中心模式书写。 4、首次记录过细，没有必要。入院后病人状态记录少。 5、大小便数与病人实际情况不符。 6、脑梗塞合并心梗，记录中无心梗观察。 7、治疗措施无效果观察（如吸氧、多巴胺、阿托品）。西地兰给药前不测脉博，破伤风皮试不写原因。 8、相关知识告之无具体内容（重要注意事项应将主要告之内容记录如胰岛素，氯化钾的特殊注意问题及滴数）。 9、护理记录不反映护理活动，只记录临时医嘱（如血常规，换药） 10、有症状无措施(如病人自述胸前区痛)14小时无连续观察记录。对腹痛观察无性质，时间，程度描述。胸闷气短，上腹痛10时记录，16时记录中无观查记录。 ?石膏固定病人2日无健康指导，足底，左小腿痛，无措施。 11、长嘱给药护理记录中无体现心康，低分子，氯化钾，(如给药记录单随病历走，可不记录)，原则上应记录该组主要药名，及开始，结束时间，非常规穿刺应记录局部情况。 12、心电监护24小时只记录一次心率，未描写心率性质。在记录时未记录同时间的给药情况， ?排尿情况，而在交班前又总结前时间用药，既重复又未及时。 13、手术室带回的液体，记录不清楚。连续四组液体记录中未记录更换时间。术日病人，病情有变化，如病情无变化，也可不具体记。 14、一级护理病人未做到随时记录，如病人术后发热，血糖高，血压高，治疗变动大病情不稳定，多个时间段问题写在交班时段，未做到随时变化随时记录。 15、给药未写原因及效果，如P100次，西地兰缓注，之后3天无观察记录。 16、记录不连续，7月31日自8月4日之间无记录。 17、记录照抄医嘱，如甘露醇6小时静点，苏乐日一次静点。应写7：30；甘露醇250毫升于30分滴入，续接舒乐组液体，排尿700毫升。 18、记录只记病人状况，不记录护理活动，只记录“抗精神病治疗”应记录“氯丙秦10毫克日三次口服，现已按时服下。 19、护理活动未写原因，停手术不写原因，输液进行中不写药名，心电监护停止记录中无记录。 20、心电监护病人未记录心率情况。 21、护理问题确定仍应用过时的“呼吸模式的改变，出血的危险”。 22、未按质控中心的书写程序记录，仍签字点点，首次记过程记录程序不规范。 ?以上问题解答方法，《护理病历书写指南》李冰主编一书均有解答，如有疑问可提问，邮箱ng@ccmb.com.cn。 重病人护理 1、特一级护理登记项目不全，无开始、结束时间或只有开始时间。 2、护理部，护理单元，无专项重患质控未进行，或只检查基础护理质量无专科护理质量检查记录过于简单，无原始资料。。 3、责护掌握病人情况；报告项目不全或不了解；如病人的既往史，饮食，睡眠，排泄 阳性体征，检查指标，有的只限于护理常规的条目，无针对性，无具体性。 4、护理问题提的不确切，不全面，如79岁，胆石症病人，生命体征，引流，皮肤，饮食，二便，用药，心理问题未提到，无相应的护理措施。 5、只笼统的提问题，无具体的护理措施。 6、不做相应的康复指导，如：胆石症保守疗法的康复指导，术后5天未排气病人康复指导，脑梗塞，左上肢活动受限，在介绍病情时，输液部位手屈曲，非功能位。肺心病人不做活动指导。 7、介绍病情时，只对检查官，不与患者及家属交流。 8、偏重于入院时的护理状况介绍，应报告完一般状况外，重点报告现存的问题、措施、效果、健康指导。 9、对于病人现存的护理问题，不采取措施，如：T36℃，BP160/100，血糖17.6，未提出相应的措施。冠状A支架术病人用药，并发症的预防措施，健康指导未提出。 10、病人体位不舒适，肺心病人取平卧位，蛛网膜下腔出血者床单位不舒适。 11、责任护士语言陈述能力差，欠系统性，针对性，逻辑性。不掌握报告病人情况的顺序。 12、对疾病专科护理常规及相关知识不掌握，对病人正在应用的药相关知识不掌握。 13、对心电监护相关知识不掌握。 14、护士长的补充，指导能力不够，或不具备。 注：在应检时病人的基础护理质量基本无问题，问题大都出现在责任护士对病人病情的介绍，护理措施，护理效果，健康指导上，不要忘记，重要的是现存的问题。 ?关于应检时责任护士的介绍病情流程见于李冰主编的《医院护理质量督检。应检指南》 一书，如有疑问，请写信给LIBING邮箱。 （1）掌握病人的相关项目 ①病人基本情况； ②医学诊断、既往史； ③饮食、睡眠及排泄； ④目前阳性体征及阳性检查指标； ⑤专科护理要点； ⑥主要用药及目的； ⑦常见病发症预防； ⑧有针对性康复计划。 （2）病人护理质量的相关项目 ①交接班内容、生命体征观察、病情和心理变化记录、管路护理、出入量记录； ②治疗、护理措施落实情况； ③基础护理“六洁”情况； ④安全措施、预防并发症落实情况。 3、护士介绍病人流程 责任护士向检查、参观者介绍病人情况流程 向患者介绍来访者，说明原因，取得病人及家属合作 ↓ ?介绍病人诊断，入院天数，术后天数，入院时特殊症状、体症， 阳性化验检查，特殊病情，治疗护理措施 ↓ ?重点介绍病人现有（24小时内）病情，用药，护理问题，治疗， 护理措施及效果 ↓ ?根据病人现有的护理问题，病情需要进行健康指导，使病人了解 掌握用药治疗，护理健康相关知识 ↓ ?与病人及家属沟通，给病人提供反问的机会，对病人不了解，疑问 问题予以解答 ↓ ?向来访者介绍目前的护理难点，探讨方式 ↓ ?结束病情介绍 ↓ 目的：使来访者了解责任护士对病人入院后的主要病情，现有的护理问题及护理措施的掌握熟悉情况，检查责任护士的护理质量 4、专科护理质量检查表 护理管理 1、急诊与120 交接病人，急诊与病房交接记录无具体项目，如输液部位情况，皮肤情况，导管情况，特殊用药等，以保证交接明确，安全。 2、分诊护士分诊，问诊，常见病的鉴别能力不够。 3、技能操作未做到全员训练。 4、物品准备状态不够。 5、精神科病房摆药不规范。 6、给药记录管理不规范。 7、术前术后访问无病人的需要与要求。 8、护理质控表浅，只限于基础护理质量，缺少专科，用药的深入知识。 9、部分医院护理用具陈旧，不洁，有黑包皮。 10、各种文字资料未用计算机打字，陈旧，照抄，无具体时限。 11、有菌无菌物品分类存放不清。 13、无疾病护理常规，手术配合常规，健康指导常规。 14、继续教育学习内容简单，不适应临床需要，只限于护理，操作，规章制度。 解析：管理是医院，护理单元的灵魂，好与不好都与管理有关，管理者对新知识的掌握，对下属的管理与培训就看你的了。有问题与我联系，你的朋友 李冰。 六、核对医嘱新模式 ?在医院管理年的9项管理目标中，其中有一项为，护理安全管理，护理安全管理中很重要的内容是执行医嘱查对制度，有效安全的进行医嘱查对，是护理的重要保证，具体操作方法如下： 1、必须建立医嘱联系本，由护士长为管床医生准备，由管床医生将所开具病人医嘱的床号、姓名、长嘱几项、短嘱几项；具体时间书写清楚，并签字，其格式可用原来的医嘱本及其格式。 2、护士每班、每周核对医嘱，以联系医嘱本为依据，进行每日、每班的核对，周核对时，需至少2人以上，全面核对长期医嘱单。 3、核对医嘱时，应确定两位护士，其中一人阅读医嘱，另一人负责核对处置卡及输液卡，核对无误后应再行核对电脑药嘱，在核对过程中，最好不要转换角色，应从始至终完成所负责核对工作，以保证核对思路的完整性，以及阅读、查对的准确性。 4、医嘱核对完毕后，参加本次医嘱核对人员应在医嘱核对本上签字，签字的方法：应书写清楚每人在医嘱核对过程中，自己所负责的项目，并签字。 如：阅读医嘱者：*** 处置卡核对者：*** 输液卡核对者：*** 电脑药嘱核对者：*** 5、护士长如何签字： 各科护士均应执行每班医嘱核对制度，即下班前核对上班医嘱并签字，护士长每周参加核对并签字，其它时间护士长参加核对，即可签字。 七、引流管滑脱应急预案 如果发现引流管滑脱，立即协助病人保持合适体位，安慰患者 ↓ ?采取必要的紧急措施，敷盖引流口处 ↓ ? 通知值班医生，观察病人生命体征 ↓ ?协助医生，根据病情采取相应的应对措施 如：①立即更新置入引流管 ②停止引流，处理局部伤口 ↓ ?继续观察病人生命体征，观察引流局部情况 ↓ ?做好护理记录 脑室引流管滑脱应急预案 ?妥善固定脑室引流管，每班交接引流管的情况。 ↓ ?密切观察脑室引流管液的情况，并指导告知病人及 家属注意事项。 ↓ ?一旦发生引流管滑脱，应协助指导病人保持平卧位， 避免大副度活动，不可以自行将滑脱的导管送回。 ↓ ?安慰家属，报告经治医生或值班医生。 ↓ ?观察生命体征，专科征状。 ↓ ?协助医生采取相应措施；既重新置入引流管或 终止引流管引流。 ↓ ?作好护理记录。 胸腔闭式引流管滑脱应急预案 ?妥善固定胸腔闭式引流管，每班交接引流的通畅情况 并做好记录。 ↓ ?密切观察胸腔闭式引流装置各处的衔接情况及病人呼吸、 呼吸音、生命体征和引流液的性状及水柱的搏动。 ↓ ?一旦闭式引流管滑脱，立即捏闭伤口，协助病人 保持半卧位，不可活动。 ↓ ?安慰病人及家属，报告经治医生或值班医生。 ↓ ?观察生命体征及专科症状。 ↓ ?协助医生采取相应的措施，如终止引流或重新 置入引流管。 ↓ ?做好护理记录。 腹腔引流管滑脱应急预案 ?妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通畅情况 并做好记录。 ↓ ?密切观察腹腔引流部位的纱布的清洁情况及病人的 周身状况，生命体征，引流液的性状及量。 ↓ ?一旦发生引流管滑脱，立即按压伤口，协助病人 保持半卧位，安慰病人及家属。 ↓ ?报告经治医生或值班医生，同时观察病人的生命体征 及专科症状。 ↓

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