护理质量管理规范 - 图文

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当前位置：网站首页 >> 医院质量 >> 医院护理质量管理规范 双击自动滚屏 医院护理质量管理规范 发表日期：2010年7月10日 已经有12007位读者读过此文 一、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程 1 考核内容、要点、办法、督检项目 1.1考核内容 ①健全的护理工作制度，岗位职责； ②建立疾病护理常规，护理技术操作规程，技术操作合格率≥95%； ③建立护理工作应急预案； ④建立各类人员岗位技术能力要求并落实。 1.2考核要点 ①护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实； ②制度各级护理人员技术能力要求、有定期考核，培训； ③有护士技术档案； ④有紧急状态下对护理人员的调配方案和重点环节管理办法。 1.3考核办法 ①查阅护理部、护理单元资料文件； ②实地考核临床护士对各类应急情况处理及掌握情况； ③查相关规章制度动态管理，持续改进情况。 2 护理部应备的文字资料 ①国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等; ②护理工作制度； ③各级人员岗位职责; ④护理常规、操作规程; ⑤各项护理应急预案、落实记录; ⑥各类人员岗位技术能力要求; ⑦对规章制度修正、补充持续改进文字资料。 3 护理单元应准备的文字资料 ①医院、护理部下发的业务管理的文件和通知； ②国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等； ③护理工作制度； ④各级人员岗位职责； ⑤护理常规、操作规程； ⑥各项护理应急预案、实施记录； ⑦各类人员岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况。 4 督检项目及存在的问题 ①核心制度是否建立健全，是否与实际工作相符，护理部的文字材料是否与科室一致，是否持续改进 ②检查护理核心制度执行情况 核心制度包括查对制度、交接班制度、分级护理制度。 4．1、查对制度 要求：①是否有制度，该制度是否健全，是否与工作相符； ②询问护士对查对制度的掌握情况； ③提供查对医嘱的记录。 存在的问题： 1、查对制度不严密，无可操作性； 2、护士对查对制度掌握的不好，特别是理解得不好 3、不能提供查对医嘱的记录：没有医嘱提示本；有的转抄过程多，又没人核对；未做到下一班核对上一班的医嘱；而且查对登记没有具体参加人员，有时记录的信息不真实。 4．2、交接班制度 要求：①是否有交接班制度； ②是否有交接班记录本并签字； ③接班人员对危重病人病情的掌握情况、对毒麻药数目的核对、对应急和抢救物品的核对； ④病房病人转入、转出的交接记录； 存在的问题： 1、制度不严谨，与实际不符； 2、对制度掌握得不好； 3、各种交接班本，字迹草，不签全名； 4、有的不能做到班班交接； 5、交接班记录不交重患； 6、物品、药品交接与实际不符； 7、个别物品、药品特别是常备药、液体无交接； 8、药品不按要求保管； 9、抢救车药品、物品与一览表不符。 4.3 分级护理制度 要求：1、护理部与科室月工作量统计中有“一级护理人数的记录”； 2、抽查一级护理病人护理到位情况，询问病人以往护理到位情况。 存在问题： 1、护理部主任、护士长对重病人、一级护理病人心中无数； 2、护士对级别护理制度掌握不好，尤其是对巡视时间不掌握； 3、责任护士对病人病情掌握不全，如既往史、主诉、阳性体征、入院方式、入院时间、口服药、病人化验及辅助检查阳性的指标、病人可能出现的并发症及防治、观察的要点等；对病人饮食、二便、睡眠了解的不好；护士对病人的健康指导落实得不到位，病人和家属掌握得不好，没有针对性的康复计划； 4、一级护理病人： ①床单位 要求：床上、床下、床头桌清洁整齐：被服整洁；床头标识齐全； 存在问题：床单位不整洁，被服不干净，床不舒适，床上床下物品多，不规范，男女混住，床单位中间没有隔帘；重病人未铺中单及橡胶单；有的医院没有患者服；家属躺在空床上；床头卡上无过敏标识、饮食标识。 ②清洁舒适： 要求：体位舒适，全身皮肤、头发、口腔、指甲清洁，穿刺点伤口清洁，监测导线、电极洁净，位置合理。 存在问题：患者卧位不舒适，术后应该给予病人半卧位的未给，指甲长、黑，口腔有异味，伤口周围有粘膏痕迹； ③各种管道： 要求：各种管道清洁、通畅，定期更换，引流量记录准确。 存在问题：各种管道无标识，摆放混乱；引流量记录与实际不符；各种管道接口处无保护措施。 ④ 压疮 要求：上报要有记录，有文字材料，有措施，有实施，护理部对其有监控。 存在问题：没有褥疮上报制度，有的虽然有，但是与实际不符，有的无跟踪评价及评估记录；护理部有的无评估，有的评估指导不及时；上报表项目不全，不能真实体现病人的褥疮现状，对有可能发生褥疮的无管理办法或办法不确切。 二、护理工作目标管理 1 考核内容、要点、办法、督检项目 1.1考核内容 ①护理部实行目标管理，各项管理目标明确 ②设置护理质量管理委员会 ③有护理质量考核标准，考核办法，持续改进方案 ④有质量管理监督，协调机制并落实 1.2考核要点： ①护理部工作发展规划3-5年，年度计划，年度、半年工作总结、制度情况及质量 ②护理部年度工作计划及实施方案 ③护理各项质量目标，达标率 ④护理工作目标达标率≥95% ⑤医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级或二级质量管理体制，职责明确 ⑥护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、对管理流程的持续改进 ⑦对护理质量相关问题与相关部门能有效协调 ⑧护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准 ⑨护理部、护理单元评价标准的制定执行 ⑩护理部年季科月质控实施改进情况 ⑾对护士的绩效考核及工作评价的情况 1.3考核办法 ①查看护理部、规划、年度计划、年度、半年工作总结 ②查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质检中是否按标准执行，质量标准修正情况 ③查看护理部年、季质量检查、分析、改进记录；科护士长季、月；查看科室月、质量检查、分析、改进记录 ④查护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排 2 护理部的应备的文字资料 ①护理部3-5年规划、年度计划、年度、半年工作总结 ②护理部年、季质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录 ③护理质控组季、月质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录 ④护理单元月质量检查分析、改进记录 ⑤院、科基础护理质量标准及达标率、危重病人护理质量标准及达标率 ⑥专项质控检查标准、质控、持续改进记录 ⑦护理行政、业务查房规范、评分标准、查房记录等 3 护理单元的文字资料 ①护理单元的质控小组分工、职责、质控安排 ②科室护理质量评价标准和评分标准、质控小组活动记录，向上级质控组提出的建议 ③护理行政、业务查房的记录等 4 督检项目及存在的问题 Ⅰ、护理部三级管理体系 要求：①护理部主任—科护士长—病区护士长 ②要有三级管理体系结构图； ③有各级人员职责。 存在问题： 1、大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长； 2、个别岗位人员无岗位职责，或与实际工作不符。 Ⅱ、护理质控 要求： 1、护理部有专职质控人员； 2、每月有质量监控记录； 3、有对质量问题的分析文字记录； 4、有相应的反馈形式。 存在问题： 1、大部分医院没有专职质控人员，没有质控人员职责； 2、各医院间的质控标准不一致，有的只有二到三项质控标准，有的标准太低； 3、部分医院或科室没有质控目标，或计算方法不对； 4、整体措施不具体，没有可操作性； 5、整改结果没有跟踪； 6、有的医院没有向下级科室的书面反馈； 7、科室无质控组织无分工，职责不清，质控记录不好，未具体扣分；无讨论分析，无改进记录； 8、质控检查中随意扣分，与扣分标准不一致。 一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确 ?考核内容、要点、办法、督检项目 1.1考核内容： ①根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。 ②护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 ③护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 ④设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。 1.2考核要点： ①实行主管院长领导下的护理部主任负责制。 ②有效落实垂直管理和三级护理管理负责制。 ③各级护理管理人员有明确的岗位职责并落到实处。 1.3考核办法 ①查垂直管理和三级管理负责制落实情况。 ②查护士长负责制及病房护理管理落实情况。 1.4督检项目： ①护理部三级管理体系，有三级管理体系结构图；人员分工职责。 ②新护士录用标准、配备原则、各岗位护士执业资格情况。 ③护士院内调动情况。 ④各级护理人员的岗位职责的文件 ⑤护士长考核、聘任材料情况。 2 护理部应准备的文字资料（仅供参考） ①三级护理管理体系： ?护理质量管理领导组； ?护理质量监控组； （科或专项质控组） ?护理质量活动小组； ?管理人员的网络结构、职责、分工。 注：（见护理质量管理体系中组织体系P）。 ①护理人员合法执业资料。 ②新护士录用配备原则、标准。转正考核记录（理论、技能、口试、面试）。 ③护理管理者任职资质资料等。 ?各级护理人员应检准备

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