护理质量管理规范 - 图文(4)

?重点科室管理办法 ?重点科室的质控检查及持续改进记录 5、督检中存在的问题 ?专科护理管理和质量评价大部分医院，未纳入护理质量评价中 ?专科护理检查标准扣分不具体，可操作性较差 ?专科护理常规护士掌握不全 ?护士处理专科紧急情况时不够熟练 ?专科护士技术操作流程、程序掌握不全 ?专科护士培训未体现专科特点 ?ICU、重症监护室、手术室、产房、婴儿室、急诊科、血液透析室、供应室质控检查未体现持续改进 6、对策 ?认真学习本科室质量评价标准 ?加强专科理论及护理技能培训，提高专科护士技术操作水平和病情观察能力 ?定期检查并记录，做到不断持续改进 ?及时掌握专科新技术、新药物的应用 护 理 安 全 管 理 1 考核内容、要点、办法、督检项目 1.1考核内容 ?制定并实施护理差错报告管理制度 1.2考核要点 ①有护理差错防范及处理管理制度 ②各护理单元有差错事故，不良事件处理登记及改进措施 ③有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈 ④有护理安全防范及改进措施 ⑤有关键环节（转科、手术等）交接程序 1.3考核办法 ①查护士掌握差错防范、处理制度情况 ②各护理单元差错隐患是否按规定报告 ③护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施，护理部有定期的医疗安全公布制度及记录 1.4督检项目 ★关键环节（转科、手术）等交接程序明确，有交接 ★有专项护理质量管理制度，（如导管脱落、病人跌倒、压疮等），有质控落实记录 ①护理安全管理：看登记、月讨论、个人书面认识、定性情况、针对问题分析原因；针对原因的纠偏措施、落实、再培训、跟踪记录； ②护理安全活动记录；褥疮差错上报表；护理部复查，讨论记录；定性、处理情况。 ?护理部应备的文字资料 ①护理差错防范、处理制度、告知制度的落实 ②护理差错隐患报告制度、报告记录、鉴定、处理意见 ③护理部定期公布、讨论、分析护理差错、隐患记录 ④疑难病例会诊制度及讨论记录 ⑤输血、输液、药物不良反应上报制度、调研分析记录 ?护理单元应备的文字资料 ①护理差错防范、处理制度 ②护理质量管理办法及奖惩制度 ③疑难病例讨论记录 ④护理异常情况书面上报 ⑤每日、每周的护理质量重点有所体现，存在问题及纠偏措施 ⑥每月的护理单元质控讨论及隐患分析材料 ⑦查对制度的落实材料 4 各级护理人员的应检准备 4.1护理部主任的准备 ①掌握本年度护理不安全因素及对策； ②掌握全院重点科室、重点环节及保证护理安全的有效措施，本医院的特色措施； 4.2护士长的准备 ①掌握本科室的不安全隐患，重点环节及对应措施； ②本月护理安全讨论的重点； ③了解执行护理制度缺欠上报制度； ④掌握核心制度，查对制度，分级护理制度。 4.3临床护士的准备 ①掌握查对制度、分级护理制度、交接班制度； ②掌握护理记录的书写规范； ③各项制度及时落实并执行告知.抽查护士掌握告知的程序。 ④护士掌握重要环节 ?督检中发现及容易出现的问题 ①护理安全管理：无褥疮、差错上报表或褥疮报告应由科室先报，护理部批示指导，护理部查看指导。 ②护理部质控材料无原始记录 ③对异常情况报告、讨论、处理意见，应有定性结果。 ④护理差错讨论无定性、讨论针对性不强、无复查，跟踪情况记录； ⑤护士长不掌握护理核心制度。 ?修正建议 ①出现护理异常情况及时填写报告单并上报护理部备案 ②护理差错讨论应有针对性、纠偏措施可行，并有跟踪情况 ③能应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度 ④履行相关告知程序，以取得病人及家属的理解及配合 ⑤完善护理管理各类数据资料，对异常情况、意外事件深入分析，持续跟踪，对各种危险因素和风险有预报，应对能力。 注：本表为各级质控组对质控存在的问题集中统计分析，修正，复检记录用。 护理部主任签字： 年 月 日 附：护理问题修正表 护理质量问题分析、修正、复检记录（样例） 时间：6月份 记录人： №.1 重症病人质量评分标准 科室： 日期： 年 月 日 NO： 重症病人质量评分标准 科室： 日期： 年 月 日 NO： 重症病人质量评分标准 科室： 日期： 年 月 日 NO： 医院护理质量指标达标率及达标分数（三级、二级医院） 一、护理缺陷管理 （一）建立护理缺陷管理制度： 1、医疗护理安全的相关文件、规章制度 2、设立差错管理、给药差错评价表及申报制度 3、设立病人摔倒申报制度 4、管路滑脱登记申报制度 5、病人皮肤压力伤评定标准、观察记录及申报制度 6、投诉管理及纠纷评价量表 7、全院护理会诊制度 （二）护理风险防范管理（核心制度、关键环节、五个重点） 1、核心制度： ①首诊负责制度 ②分级护理制度 ③交接班制度 ④疑难病例讨论制度 ⑤会诊制度 ⑥危重病人抢救制度 ⑦死亡病例讨论制度 ⑧查对制度 ⑨病历书写基本规范与管理制度 2、关键环节制度完善，监督到位，应急方案与监督记录（如危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作管理等） 3、重点部门和重要岗位（如急诊、ICU、手术室、麻醉室、供应室等）责任落实 4、五个重点： ?重点科室：ICU 急诊科 手术室 产科 ?重点环节：病人交接、病人正确识别、药品管理、病人管道管理、压疮预防、医护衔接 ?重点时段：夜班、连班、节假日 ?重点病人：手术病人、危重病人、老年病人 ?重点员工：实习护士、新护士、进修护士 （三）应备的护理紧急风险预案 1、抢救及特殊文件报告处理制度 2、住院患者紧急状态时的护理应急程序： ?突然病情变化、猝死、有自杀倾向，自杀后坠床或摔倒、外出不归，输血反应、输液反应、静脉空气栓塞、化疗药物外渗、误吸、躁动、有精神症状，发生消化道大出血，发生传染病等。 3、意外事故紧急状态时的护理应急程序、停水或突然停水、泛水、停电或突然停电、失窃、水灾、遭遇暴徒、火灾、地震、化学药剂、有毒气体泄露等。 （四）护理风险防范内容 1、对病人护理人员可能产生伤害的潜在问题进行识别、评估，采取措施的过程； 2、护理工作中的风险因素 3、护理人员职业防护 4、新技术新业务报批程序 5、建立紧急风险预案 二、护理质量安全管理及相关制度管理办法 （一）护理质量安全管理 1、住院病人安全管理（出入院、陪护） 2、住院病人分级护理管理制度（病情依据、护理要求、检查评分标准等） 3、健康教育制度（形式、内容、流程） 4、整体护理实施管理（认定程序、排班方法、记录书写要求、考核） 5、病室基本安全措施（安全规范、制度、仪器安全使用等） 6、药品安全管理（管理制度、保管、分类、请领、发药、安全措施、评分标准等）。 7、消毒隔离管理（制度、措施、评分标准） 8、操作安全管理（操作安全制度、输血、操作前告知，保护性约束告知，急救培训、新技术准入） 9、无菌及一次性使用医疗用品安全管理（保障措施、使用期限、使用及用后处理等）。 10、护理表格书写规范及管理。 （二）护理质量安全管理关键流程 1、药品安全管理：管理制度、保管、分类、请领、发药、安全措施、评分标准等。 2、消毒隔离管理：制度、措施、评分标准。 3、操作安全制度掌握：操作安全制度、输血、操作前告知、保护性约束告知、急救培训、新技术准入。 4、无菌及一次性使用医疗用品安全管理：保障措施、使用期限、使用前后处理等。 5、护理表格书写规范管理 6、住院病人安全管理：出入院、转运、探视陪伴流程 7、住院病人分级护理管理制度：病情依据、护理要求、检查评分标准 8、健康教育制度：形式、内容、流程 9、病人基本安全措施：安全规范、制度、医疗仪器安全使用等。 10、化学治疗防护措施 11、职业暴露的防护 12、艾滋病等防护 （三）护理防护管理相关资料 1、化学治疗的防护措施 2、医疗锐器伤的防护、锐器伤登记表 3、职业暴露的防护 4、艾滋病、非典等防护 护理质量问题及对策 技能操作问题 1、操作流程不全，落项，不熟练，未做到全员培训，检查官随机调人慌乱。操作前不检查机器设备性能，不了解评估病情，询问过敏史不具体，是否适合此项操作，操作后不评价效果。 2、不安排实人，假做，手法不到位，或只表示一下；动作不准确，不到位，无法给分。拿注射器，摸脉搏方法不正确。 3、不安置病人体位，不测量导管长度，不与病人沟通，自行摇床，插管，测量结果不告知病人。 4、无菌观念差，洗手液置车上层，用过的镊子放回无菌缸，徒手拿导管，吸药污染针拴，有药液的注射器置于车面上。 5、职业暴露观念差，回套针帽。 6、护理用品陈旧，落后。护理用品管理不规范，盐水瓶不写时间，用途，起封者，操做用水直接在大输液瓶内吸取。 7、呼吸机连接不熟练，简易呼吸机操作程序不完整，不会评估，除颤器应用前不了解病人状态，不评估效果，心肺复苏不了解新标准。 8、急救应检状态不好，操作紧张度不够。 9、不掌握吸氧浓度计算，不掌握输血查对，不掌握心电监护知识，对急救药作用、机理不掌握。 10、护士长对以上知识掌握，指导能力不够。

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