医院感染预防与控制标准操作规程(8)

86.尿液标本采集和运送标准操作规程

1.采集时机

宜为抗菌药物使用前的清晨第一次尿液。 二、采集方法 （一）清洁中段尿

1.女性：采样前用肥皂水或0.1％的高锰酸钾溶液等冲洗外阴，用手指分开阴唇，弃其前端尿，不中止排尿，留取中段尿10～20ml于无菌容器内。

2.男性：采样前用肥皂水或0.05％～0.1％的聚维酮碘溶液等消毒剂清洗尿道口，擦干后上翻包皮，弃其前端尿，不中止排尿，留取中段尿10～20ml于无菌容器内。

（二）耻骨上膀胱穿刺

主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿、脊柱损伤患者的尿液采集。先用0.25％的聚维酮碘溶液等消毒剂消毒穿刺部位皮肤，然后使用无菌注射器直接从耻骨联合与脐连线上高于耻骨联合2cm出刺入膀胱吸取尿液10～20ml于无菌容器内。

（三）导尿管尿

1.直接导尿法：使用0.05％～0.1％的聚维酮碘溶液等消毒剂消毒会阴局部，用导尿管直接经尿道插入膀胱。弃其前端尿约15ml，再留取中段尿10～20ml于无菌容器内。

2.留置导尿法：医院内尿路感染中，临床最常用此法。采集前先夹住导尿管，采集时则松管弃其前端尿，，使用0.25％～0.5％的聚维酮碘溶液等消毒剂消毒导尿管的采样部位，使用无菌注射器谢刺入导尿管（从采样口或靠近尿道的导尿管管壁）抽取10～20ml尿液于无菌容器内。

3.回肠造口导尿管法：摘除导管，弃去里面的尿液，先用0.05％～0.1％的聚维酮碘溶液等消毒剂消毒吻合口，再将导尿管插入清洁的吻合口，直至筋膜的深部采集10～20ml尿液于无菌容器内。

（四）小儿收集包

对于无自控能力的小儿可应用收集包采集尿液，这种装置由于很难避免会阴部位菌群污染产生假阳性，所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验结果为阳性，应结合临床进行分析，必要时可用耻骨上膀胱穿刺或导尿法留取尿液进行复查。

三、标本运送

标本采集后应及时的送检并接种，室温下保存时间不应超过24h（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存）。如果不能及时运送或接种，应4摄氏度冷藏，但保存时间也不应超过8h。

四、注意事项

1.不应从集尿袋中采集尿液。 2.尿液中不应加防腐剂或消毒剂。

3.若尿液培养前患者曾使用抗菌药物，应反复多次送检。 4.多次采集或24h尿不应用于尿液培养。

5.除非进行流行病学调查。不应对长期留置导尿管患者常规进行尿液培养。 6.培养结果应综合临床表现、菌落计数以及微生物种类等，进行综合判断。

87.围手术期预防性抗菌药物应用标准操作规程

一、预防性应用抗菌药物的指征

1.具有发生SSI（手术部位感染）的高危因素的手术：手术时间延长和术前ASA（美国麻醉协会）评分>2分的手术。

2.容易发生SSI的高危手术：清洁—污染（Ⅱ类）手术及部分污染（Ⅲ类）手术，包括上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。

3.感染后果严重的清洁手术：心脏、血管、开颅和门静脉高压症手术以及使用人工材料或人工装置的清洁(Ⅰ类)手术。

4.污秽—感染（Ⅳ类）手术：属治疗性应用。 二、预防性应用抗菌药物的品种选择 选择的抗菌药物应覆盖常见病原菌，应注意不同部位的常见病原菌的差别以及不同地区与不同年代的耐药性的变迁应具有良好的药代动力学特征；宜价格低、毒性小。

1.对于心脏、血管外科、乳房、头颈外科、腹外疝、矫形外科、神经外科、胸外科手术（食管、肺）及经口咽部大手术、应用植入物或假体手术，发生SSI的最主要病原菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，应使用第一、第二代头孢菌素。神经外科及胸外科两类手术可酌情选择头孢曲松，经口咽部大手术和胸外科手术（食管、肺）可以联合应用甲硝唑。 2.对于胃十二指肠、胆道（不包括经腹腔镜进行）、阑尾、直肠炎、泌尿外科以及妇产科手术，发生SSI的病原菌包括肠杆菌科细菌和厌氧菌，应使用第二代头孢菌素，必要时联合应用甲硝唑或选用具有抗厌氧菌活性的头霉素类药物。

3.青霉素和头孢菌素过敏患者的替代方案。患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素。针对革兰氏阴性杆菌可用氨曲南，或者二者联合应用；；氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星）因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院。在密切监控不良反应的情况下，可用其它抗菌药物联合应用。

4.万古霉素一般不宜用作预防药物，除非已证明有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）所致的SSI流行。

5.喹诺酮类一般不宜用作预防药物。 三预防性用药的时机和途径

抗菌药物应在手术前2h内，最好在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始前，静脉给药。 四、预防性用药的次数

到目前为止，没有研究证实多次给药比单次给药有益处。

1.大多数手术预防性用药时间应<24h，包括早期急性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性单纯性胆囊炎、单纯性肠缺血（未穿孔）、胃十二指肠穿孔<24h和创伤性肠穿孔<12h者。

2.下列情况中应追加使用抗菌药物，包括手术时间>3h而抗菌药物为短效者、术中失血时间较长和较多者，以及存在能缩短抗菌药物半衰期的情况（如大面积烧伤）。

3.实体器官移植相关研究尚不充分，但一般推荐心肺移植用药时间为48～72h、肝脏移植48h、肾脏移植使用一剂。

88.内科及儿科领域抗菌药预防性应用标准操作规程

1.基本原则：用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如果目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效；原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。

2.对于普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，脑血栓形成、脑出血、昏迷、休克、心力衰竭、应用糖皮质激素和免疫抑制剂者等不应常规预防用药。

3.部分细菌和病毒感染预防参见表

抗感染药在预防某些细菌和病毒感染时的应用 预防对象或目的 风湿热复发 预防方案 苄星青霉素60万～120万U肌注，每月一次；青霉素V每次.0.25g,bid口服。风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少十年和至少至40岁；风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年；风湿热无心脏炎用药5年或至少21岁 流行性脑脊髓膜炎 SMZ/TMP（磺胺甲恶唑/甲氧苄啶）每次成人0.5～1g，儿童0.25～0.5g,bid，连续三日；或利福平成人每次400～600mg，没十二小时一次，一月龄以上小儿每次10mg/kg服四次；或环丙沙星成人单剂口服750mg；或头孢曲松成人单剂肌注250mg，儿童单剂125mg. 结核病 异烟肼成人每日300mg，儿童每日5~10mg/kg，疗程9个月 新生儿淋病奈瑟球菌或衣原体眼炎 流感嗜血杆菌脑膜炎 出生时0..5％～1％四环素或红霉素眼药水或眼膏，或1％硝酸银眼药水滴眼 利福平每日一次口服20mg/kg（不超过600mg/d）共四日 预防用药主要对象为患者家中幼儿，或与患者有密切接触者，婴幼儿应接种Hid（b型流感嗜血杆菌）疫苗 卡氏肺孢菌感染 成人口服SMZ/TMP（400/50mg）一日2次，每次SMZ/TMP2片，每周连续3日；或成人每日SMZ/TMP2片；或每日口服SMZ/TMP一片 百日咳密切接触者 红霉素每日50mg/kg，分四次口服，共两周 预防用药主要用于与患者密切接触的幼儿和年老体弱者，并可接种无细胞百日咳疫苗 新生儿可能感染B组溶血性链球菌者 分娩时青霉素G首剂500万U，继以250万U，94h iv；或氨苄西林2g iv继以1g iv，94h iv，青霉素过敏，非高度主要用于：（1）妊娠35～37周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖；（2）妊娠期GBS主要用于艾滋病患者，CD4<200/mm，以及骨髓移植及某些器官移植患者 预防用药对象主要为集体机构（部队、托儿所，学校）和家庭中与患者密切接触者。流行期间和流行地区应在确定菌群的基础上紧急接种A、C等群流脑疫苗。环丙沙星仅限于成人使用 预防对象主要为35岁以下结核菌素实验新近转阳者 备注 危险发生过敏性休克患者：头孢唑林首有高度危险发生过敏性休克患者：克林霉素600～900mg，iv q8h静滴，以上均应用至分娩结束 疟疾（进入疫区者） 磺胺多辛与乙胺嘧啶复方片剂，成人每周1片或每2周2片，连服疗程不宜>3个月。小儿：一个月（以上）～4岁，每周服1/4片或每2周服1/2片；4～8岁每周服1/2片或每2周服1片，9～14岁每周服3/4片，14岁以上同成人量 甲型流感流行时易感者（年龄大于65岁、住护理医院者、慢性心肺疾病、糖尿病及肾衰等慢性代谢性疾病、长期驻康复医院者、免疫力低下者等） 易感人群每年接种疫苗，继以金刚烷胺最高量75mg bid ；10～65岁100mg bid；大于65岁100mg qd。在流感流行高峰期应用，或用于高危人群中暴发流行控制 甲型和乙型流感流行时易感者（同甲型流感） 易感人群每年接种疫苗，年龄>=13岁者可予奥司他韦75mg qd，。在流感流行高峰期应用，或用于高危人群中暴发流行控制 器官移植患者预防乙型肝炎 拉米夫定成人每日口服100mg，自移植前4周起至移植后12个月 HIV母婴传播的预防 孕妇自妊娠36周开始口服ZDV（齐多夫定）300mg+3tc(拉米夫定)150mg bid至分娩，在分娩过程中ZDV 300mg+3tc150mg bid至分娩结束。产后产妇ZDV300mg+3tc150mg bid，疗程7日。新生儿ZDV4mg/kg+3tc2mg/kg bid疗程1周

菌尿；（3）GBS情况不明，<37周早产、羊膜早破>=18h，分娩时体温>=38摄氏度 剂2g iv，继以1g，q8h iv；青霉素过敏，但有以下情况之一者：孕周每片含磺胺多辛500mg和乙胺嘧啶25mg 肾功能减退者需要调整药物或金刚乙胺口服，1～9岁每日5mg/kg，剂量 91.细菌耐药监测标准操作规程

一、对临床微生物实验室的要求

1.二级以上医疗机构应建立合格的临床微生物实验室，应根据临床需要，规范的进行病原学检查和药敏试验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。

2.微生物实验室应保留临床分离细菌对抗菌药物敏感性实验的结果，定期进行统计分析，并将分析结果及时反馈给医院管理部门和临床科室。

3被指定的医院要积极参加所在地区和全国的耐药监测网，为当地和全国的细菌检测做出贡献。

二、对临床科室的要求

1.要提高病原学标本的送检率，要求临床医生在感染性疾病诊断和治疗过程中在使用抗菌药物之前，及时从感染部位特别是无菌部位采集合格的样本做病原学检查及药敏试验。

2.临床各科室收到病原学检查结果后，要根据药敏试验结果，合理选用或调整抗菌药物。 3. 临床各科室要关注本地区、本医院和本科室的细菌耐药检测结果，并根据细菌耐药检测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。

三、对管理部门的要求

1.医院感染管理部门（或委托临床微生物实验室）每年对病原学检查及细菌耐药检测结果进行统计，至少一年进行一次细菌耐药性的综合分析，将统计分析结果向业务院长、药事管理委员会以及抗菌药物合理应用指导小组报告，并向医务处。药剂科和各临床科室反馈。

2. 医院感染管理部门（或委托临床微生物实验室）每年将主要目标细菌对抗菌药的敏感、耐药情况做年度总结分析，必要时将细菌耐药情况与抗菌药物使用情况进行关联分析，在全院通报总结分析结果。

3. 医院药事管理委员会和抗菌药物合理应用领导小组根据细菌耐药监测情况责成药剂科对相关抗菌药物品进行重点监控，必要时第一医院用药情况进行干预和调整（如停用某些耐药性高的药物），保证患者用药安全、有效。经济。

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