温病(3)

①伤人急速，径犯阳明：暑热病邪侵犯人体往往可以直犯阳明气分，甚至不分表里渐次。在暑温病之初起，可不见明显的卫分证，或停留卫分阶段短暂，很快出现暑热内炽阳明的证候，如壮热，大汗出，头晕，面赤，心烦，口渴，脉洪大等。故叶天士说：“夏暑发自阳明”。

②暑性酷烈，耗气伤津：暑热病邪属亢盛的火热之气，既易伤津，又易耗气，所以在病程中易见身热，汗出，口渴，燥齿，神倦，脉虚等症状。如津气耗伤过甚，可导致津气两脱，出现汗出不止、气短喘喝、面白肢厥、脉微细欲绝等虚脱证。 ③易犯心包，闭窍动风：暑热病邪不仅在病程中易邪闭心包或引动肝风，而发生神昏、痉厥，而且可直中心包，闭塞机窍，在病变之初即可见神志昏迷、肢体抽搐等。正如温病学家邵仙根所说：“暑之伤人也，不拘表里，不以渐次，不论脏腑”。

④易夹湿邪，郁阻气分：由于夏季炎热，湿气亦重，所以暑热病邪易兼夹湿邪，暑湿相搏，土润溽暑，易于郁阻气分，又称为暑湿病邪，故叶天士说：“长夏湿令，暑必兼湿。暑伤气分，湿亦伤气。”

王孟英：暑多夹湿而非暑必夹湿

暑热不夹湿邪—暑温

暑热兼夹湿邪—暑湿或伏暑

3、湿热病邪-湿温

湿热病邪是兼具湿与热两重特性的一种外感病邪。

（1）形成条件：

长夏季节因气候炎热，湿易蒸动，雨水较多，湿气较重，故湿热病邪更易形成，并伤人尤胜，所以湿热病邪致病以长夏为多见。

（2）致病特点：

①起病较缓，传变较慢，病势缠绵：

因湿属阴邪，粘腻淹滞，与阳热之邪相博，则胶着难解。致病之初起，来势较慢，发病较缓。在发病后，不似寒邪之一汗即解，热邪之一清而愈，其传变较慢，经久而湿邪逐渐化热，所以病程较长，缠绵难愈。同时，在瘥后往往还可因余邪滞留不尽而易于复发，即所谓“炉灰复燃”。

②病位以脾胃为主：

湿热病邪从外感受，多与饮食有关，病邪易直接犯于脾胃。脾胃同属中土，而湿为土之气，与脾胃属同气相求、同类相从，所以湿热病邪侵入人体后，易直趋中焦脾胃，使脾失升运，胃失和降，出现脘痞、腹胀、呕恶、便溏、苔腻等症状。由于湿性粘滞，化热较慢，传变亦慢，病邪在中焦逗留的时间较长，故其病机重心在中焦脾胃。

③易困阻清阳，闭郁气机：

因湿为重浊阴邪，所以具有闭阻清阳、阻遏气机运行之性。当初袭人体时，其邪多郁遏于卫、气，既有身热不扬，恶寒，头身困重，神情呆顿等卫阳受困的表现，又有胸闷脘痞等湿郁气机的等症状。在病变过程中，湿邪阻遏气机而引起的胸闷、脘痞、腹胀等症状也甚为常见。湿邪久困，损伤阳气，甚至发生湿盛阳微的病理变化，症见畏寒，肢冷，便溏，心悸、面浮，肢肿，小便清长，舌淡，苔白滑等。

4、燥热病邪-秋燥（温燥）

（1）形成条件：

初秋季节久晴无雨，气候干燥之时，容易发生燥邪为患。燥邪有寒热两种不同属性：一般晚秋初凉，多为凉燥，其性质近于风寒；早秋季节，如秋阳以曝，则易形成燥热病邪，其性质近于风热。

（2）致病特点：

①多从口鼻而入，病位以肺为主：

燥热病邪亦从口鼻而入，所以先犯于肺。且燥为秋令主气，肺属燥金，同气相从，燥热病邪易先侵犯肺经。初起以肺卫见症为主，症见发热，微恶风寒，口鼻干燥，咳嗽少痰等。继则肺之热势渐盛，导致肺燥阴伤，症见热甚，咳嗽气急，胸满胁痛，咽干口燥等。病之后期则表现为肺胃阴伤之证，可见干咳少痰，口燥，舌光红等。

②易致津液干燥：

燥热病邪具干燥之性，加上热盛则伤津，所以燥热病邪易伤人体阴津，由于其病位在肺，所以特别容易耗伤肺胃之阴液，症见口渴，口鼻、唇咽及皮肤干燥，咳嗽无痰或少痰，大便干结，舌苔少津等。 ③易从火化：

当燥热病邪热势亢盛时，可从火化，燥热化火，上干清窍，症见耳鸣、目赤、龈肿、咽痛等。

5、温热病邪（伏寒化温）-春温

温热病邪是一种能引起在春季发病，病初即以里热炽盛为主要特点温病的病邪。这一病邪即传统所说的伏寒化温。

《内经》认为，寒邪是春季发生温病的致病因素，而不能藏精是发生温病的内在条件，即柳宝诒说“冬伤于寒，正春月病温之由；而冬不藏精，又冬时受寒之由也。”感受寒邪后，寒邪内伏，并从热化，即衍生为一种特有的温邪，称为伏寒化温。近年温病学者根据该邪气的致病特点命名为温热病邪。该病邪引起的温病是春季的春温。

（1）形成条件：

传统认为冬季感受寒邪，当时未发病，寒邪内郁日久化热，到春季再发病，称之为伏寒化温。也可认为是在春季温热之气上升时，形成的一种具有较明显温热性质的病邪，又称为温热病邪。

（2）致病特点：

①邪自里发，病初即见里热证：

温热病邪从里而发，故初起就有明显的里热证。或见灼热、烦渴、尿赤、舌红苔黄等气

分证；或见斑疹、神昏、舌绛等营（血）分证。如有新感引发则可兼见表证，若无外邪引发则无表证。

②病情复杂多变，易闭窍、动风、动血：

由于温热病邪的温热特性突出，易化火、化毒，多见闭窍、动风之变而致神昏、痉厥。郁热内炽，易损伤血络，迫血妄行，出现斑疹或腔道出血等症状。 ③易耗伤阴液，后期多肝肾阴伤： 由于温热病邪病位深而邪热重，故极易耗伤阴液。初起即可见到烦渴、尿短赤、便秘等症；病程中阴伤见症突出；病程后期，多耗伤肝肾之阴，出现低热，颧赤，口燥咽干，脉虚，神倦，或手足蠕动，舌干绛而萎等症状。

6、疫疠病邪-温疫

疫疠病邪又称为疠气、戾气、杂气，是六淫邪气中致病暴戾，具有强烈传染性，并能引起播散、流行的一类致病因素。

（1）形成条件：疫疠病邪的形成与非时之寒暑、疾风淫雨、久旱大涝等气候特别反常有关；亦与某些地区的特殊气候地理环境有关，如岭南地区山岚瘴气特甚，易形成疠气。此外，战乱之后，灾荒之年，环境卫生差，动物尸体腐烂熏蒸，均可促使形成疫疠病邪。 （2）致病特点： ①致病力强

常常无分老幼，众人触之即病。 ②多从口、鼻而入，有特异的病变定位

疫疠病邪的感染途径以口鼻（空气或饮食物）为主，不同性质的疫疠病邪，对脏腑经络有不同的定位倾向。吴又可：“适有某气，专入某脏腑、某经络，专发为某病”。如湿热性质的疫病，邪气多客于膜原，分表里九传；燥热性质的疫病，邪气多客于胃，传布于十二经。

③具有强烈的传染性，易引起流行 疫疠病邪致病来势凶猛，传染性极强，在短时间内可引起疫病大面积流行。正如吴又可说：“某年疫气盛行，所患者众，最能传染，即童辈皆知其为疫”。 ④为病严重，病情凶险： 疫疠病邪侵袭人体后，发病迅速，传变极快，症状复杂多变，病情险恶，致死率高。如《温疫论》中说：“此一日之间而有三变”。

⑤致病有种属的选择性：

疫疠病邪致病，对人或不同种属动物有一定的选择性。某些病邪只致人患病而不引起其他动物患病，而某些病邪只引起某些动物患病但不能使人患病。正如吴又可所说：“牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病”。

7、温毒病邪-温毒

温毒病邪是指六淫邪气蕴结不解而形成的属性为温热性质的一类致病因素。因其致病与时令季节相关，并能引起流行，故又称为时毒。温毒病邪包括风热毒邪、风热时毒、暑热毒邪、湿热毒邪、温热毒邪等。 （1）形成条件：

温毒病邪的形成与时令气候反常有关，乃邪气蕴结而成，并多能引起流行。感受风热时

毒引起的温病是大头瘟，感受温热时毒引起的温病是烂喉痧。

（2）致病特点：

①具火热之性：

毒是一类致病力很强的病因，具有火热之性，它能导致人体高热、伤津耗阴、脏腑功能严重失调和实质损害、气滞血瘀等多种病理变化的产生。因此，临床上应特别重视清热解毒法的应用。 ②攻窜流走：

温毒病邪可内攻脏腑，外窜经络、肌腠，上冲头面，下注宗筋、阴器。其病变部位的差异与温毒病邪的性质及感邪轻重有关。如温毒攻肺，可使肺失清肃，或肺气壅滞，甚则化源速绝。其证候轻则咳喘，重则呼吸急促困难。温毒攻心，闭塞机窍，则神昏谵语，甚则引动肝风，而痉厥兼臻。温毒窜扰肌腠、血络，而致丹痧、斑疹密布等。 ③蕴结壅滞：

温毒病邪客于脉络，可致局部血脉阻滞，毒瘀互结，而形成肿毒特征，局部出现红肿疼痛，甚则破溃糜烂等，病变多见于咽喉部位。温毒结于阴器，可致睾丸肿胀疼痛等。温毒引起的肌肤斑疹或皮下结节也与其蕴结壅滞的致病特点有关。

疫疠病邪与温毒病邪实际上都不是一种单一的病邪，而各包括了多种病邪。

对温病的病因的认识，主要是根据温病的证候特点，并联系其发病季节的气候变化而对温病病因所作出概括（审证求因），特别是用六淫属性对各种温病病因的致病特性进行了归纳。传统所说的六淫既包含了各种病邪致病特性的分类，也体现了气候因素的作用。

第二节 发 病

（一）发病因素

感受温邪(病因)是温病发生的主要原因。但是感受温邪之后，人体不一定就发病，因为影响温病发生和流行的因素还包括体质因素、自然因素、社会因素等。

就温病而言，人们的体质与温病发病有密切的关系。如素体阴精亏损或阳热偏胜，温邪属阳，同气相感，故温热性质的病邪容易侵入，如风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等病的内因多属此类。肺阴素虚者则邪易上受，阴虚在营则邪易内伏，如伏暑之发于营分者。素体脾虚湿聚之人，或因饥劳、饱逸所致的脾虚失运或脾困失运，容易感受湿热性质的病邪而发病，如湿温即属此类。 2、自然因素：

气候变化异常，不仅可导致生理功能紊乱，影响人体的抗病能力，而且也会影响温邪的产生和致病。如骤冷暴热，疾风霪雨，人体不能适应，易感邪发病。如长夏季节炎热多雨，不仅极易滋生湿热病邪，还会影响人体的脾胃运化功能，所以较易感受湿热病邪而发生湿温。如气候反常，或久旱、大涝等自然灾害之后，温邪也易猖獗而广泛传播，从而引起温病的暴发流行。古人所说的“大灾之后，必有大疫。”就反映了自然灾害与温疫的关系。

此外，空气中存在的放射性物质，污染尘粉，剌激性气体，或其它有毒物质，对人体防御功能可产生明显影响，降低防邪抗病能力，增加温邪的易染机会。 3、社会因素：

人们所处的社会状况，包括经济条件，营养调配，体育锻炼，卫生习惯，卫生设施，防疫制度等，都会影响到人们的健康水平和防御温病的能力，对温病的发生发展也有重要的影响。如人民生活贫困，营养不良，人体体质差，抗病力弱，且经济文化落后，卫生及防疫设施缺少，加上战争频繁，灾荒不断，社会动荡，人口流动迁徙，可导致温病的频繁发生和流行。这就是一般所称的“大兵之后，必有大疫”和“大灾之后，必有大疫”。

（二）感邪途径

1、空气相染，从呼吸道（鼻）入侵： 古代医家提出“口鼻之气，通乎天气。”并很早就认识到：“一人病气，足充一室。”人经呼吸道吸入被污染的空气就可以受邪发病。通过空气相染的温病有风温、秋燥、烂喉痧等。由于鼻气通于肺，所以从呼吸道入侵的温邪，初起病变多在上焦手太阴肺。如叶天士明确指出：“大凡吸入之邪，首先犯肺”。

2、饮食相染，从口入侵：

口气通于胃，温邪通过饮食从口腔而入，可直犯脾胃及肠道。古代医家早就提出了病邪经口而入，多系饮食不洁所致。湿温、霍乱等湿热性质温病，其感邪途径属于这一类型。

3、接触相染，从皮毛而入：

邪从皮毛而入是中医学对外邪入侵途径的最早认识。如《灵枢·百病始生》说：“虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从皮毛入。”与某些具有传染性的温病患者直接接触，病邪可从皮毛而入，染易其人。比如，雌性暗蚊叮咬人体皮肤时，可将体内的疟邪传入人体而发生疟疾；体虱等小昆虫吸吮某些温病患者血后，受染温邪的体虱等再吸吮健康人的血时，可将温邪传入而发生某些温病。此外，还可接触疫水而感邪发病，也属于接触相染之例。

但应注意的是，古人对外邪感受途径的认识往往是通过其发病初起的症状特点而推断出来的，并不一定反映了病邪入侵人体的真正途径。如初起时出现体表症状则认为外邪是从皮毛而入的；如初起时出现肺卫症状，则认为外邪从鼻而吸入；如初起时出现腹痛、腹泻等症状，就认为外邪从口通过饮食而入等。

（三）发病类型

发病类型是指温病发病后在证候上所表现出的不同类型。温病虽然种类繁多，但根据其发病后初起的临床表现，可概括为病发于表和病发于里两种类型，即前人所谓的新感温病与伏气温病。

1、新感温病

新感温病又简称“新感”，指感邪后立即发病的一类温病。

新感温病的特点是：初起病邪在表，一般无里热证，以发热，恶寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，苔薄白，脉浮数等卫表证候为主。

由于体质因素不同，抗病力有差异，以及感邪轻重有区别，各种温邪的传变情况各有不同：有按卫气营血层次呈渐进性深入者，有自肺卫内陷心营者，总之，新感温病的传变趋向

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