硫磺回收装置事故案例分享(4)

在事故发前不到一年的时间里，炼油厂两次大幅度调整基层干部，仅10月8日一次就调整了76人，而硫磺回收车间就有4人调整。大幅度调整基层干部，给干部队伍带来了不稳定的因素，出现了新任基层干部工作职责不清，管理经验不足等问题。近年来，部分业务素质较好的干部员工逐步走上了上级管理岗位，造成车间管理、技术人员青黄不接，许多理论及技术业务素质达不到要求的员工，或者刚刚参加工作不久、岗位锻炼不够的学生就走上了管理、技术和安全管理岗位。这些都不同程度地削弱了基层管理工作的力量，制约了基层的安全管理工作，反映出我们在抓基层工作上研究不够深入，工作不够扎实。 五、采取的安全措施

“10.27”事故的惨痛教训，在大庆石化干部员工中引起了极大震动。事故发生后，我们在全公司广泛开展了安全生产大整顿活动。主要内容是：整顿思想，加强安全教育培训，进一步强化全员安全意识，提高安全技能；整顿作风，强化各级干部和员工的安全责任，认真落实安全生产责任制；整顿管理，切实加强基础工作，深入开展安全隐患排查活动，召开各层面的座谈会，认真分析安全形势，摸清各单位、各装置的安全状况，制定应对措施；整顿制度，对照标准和规范，对工艺、设备、安全、消防、气防等进行专项检查，对“三违”行为进行整治。研究安全问题，去年三季度以来，我们多次集中机关和二级单位主要领导专题研究安全管理问题，分析现状，探索措施，分步提出实施方案。一年多来，我们虽然在安全生产工作投入了许多精力，做了一些有针对性的工作，取得了一定效果，但“三违”现象依然没有得到有效遏制，习惯性违章违纪现象时有发生，致使“10.27”事故之后，又相继发生了“3.03”污油罐卸车爆炸亡人事故、“1.16”承包商亡人事故和“5.09”机械伤害亡人事故。再次说明我们在安全生产工作上还有盲区和死角，工作中还存着很多薄弱环节，各专业各层面基础工作不牢固；科学管理、制度建设不到位；已有制度执行不好、执行力不强；安全生产没达到持续可控状态。我们要花大力气、下苦功夫，采取有力措施，努力建立安全生产长效机制，实现本质安全。

# 2 ~! l* K; g1、加强安全教育培训，提高员工技术业务技能，解决“安全第一”思想不牢固、在实际工作中“蛮干”和“不会干”等问题。加大员工安全教育和技能培训工作力度，培养懂安全、会安全、能安全的员工，使员工熟练掌握工艺知识和操作技能，为安全工作提供保证。深化岗位操作人员培训，以“一岗精”为目标，重在提高岗位操作人员的制度执行能力和岗位实际操作技能。加强操作演练和岗位练兵，提高岗位操作人员分析判断能力、应急处理能力和日常操作技能，强化员工安全生产过程中的规定动作，进一步提高员工安全意识、安全技能和自我保护能力。

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2、全面推行“四有”工作法，加强工作过程控制，解决“工作计划性不强、方案不严密、监控不到位”问题。认真学习和推广西太的“四有”工作法，全面落实生产操作“有指令、有规程、有确认、有监控、卡片化”的要求，提高员工按程序操作、按规定办事、全面落实岗位责任制的能力。加大“三违”查处和考核力度，实行员工违章积分制，对有违章行为的员工，加大惩处力度，教育员工改掉投机取巧、爱走捷径的陋习和毛病，按科学规律办事，加强生产操作的监控和有效确认，解决有章不循、有令不行、“三违”现象屡禁不止问题。提高安全生产

受控水平。

3、加强安全检查和隐患治理，及时发现和消除事故隐患，解决“安全生产状况掌握不够、预防措施不完善、生产受控管理缺乏深度”等问题。增强工作的预见性，将安全环保工作的重心前移，开展经常性的岗位责任制大检查、季节性安全检查和专业性检查，加大事前防控工作力度。同时实行全过程、全方位的“日查、周检、月考核”制度，及时发现各类不安全因素，摸清家底、弄清情况、做好基础工作，使运行的装置、生产、设备始终处于严密的监控状态。科学合理地安排和使用资金，治理好排查出的安全隐患，集中解决历史遗留问题和新标准实施后产生的问题，整改事故发生后暴露出来的隐患，确保关键部位和关键环节始终处于受控状态。对暂时解决不了的隐患，制定预防措施和事故预案，做到人员、责任、措施和时间“四落实”。

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4、加强基础工作，用《安全要则》规范员工行为，解决“各层次员工安全职责不清晰、标准不明确、执行不到位”等问题。按照总部要求，我公司结合自身实际，为解决安全基础工作薄弱等问题，我们制定了《大庆石化公司安全要则》。下一步，我们将通过宣贯《要则》，把《要则》中的要求转化为明确的具体规定、规程和方案，践行“人是关键，人最重要；没有一件事比安全更重要；公司每一项工作都与安全相关；所有安全事故都是可以避免的”安全理念。把公司的工作力量集中在有益于保证生产受控和本质安全与生产装置、岗位操作人员直接相关的工作上，减少不必要的扰动。从行为、状态、技能、操作、纪律等5个方面规范一线岗位操作层的工作，从责任意识、员工培训、把握装置、人力配置、公正办事、关心员工、装置条件和资料保证等方面规范基层车间管理层行为，从遵章指挥、科学管理、调查研究、服务基层等方面对两级机关管理层进行要求，进一步提高员工按程序操作、按规定办事、全面落实岗位责任制的能力，使各项工作处于可知、可控的状态。

5、加强基层建设，提高车间干部、工程技术人员和班组长的素质，解决“车间班组安全生产管理、技术力量薄弱”等问题。车间、班组是组织安全生产的主体，在车间配备强有力的车间干部、技术力量和班组长，配备横班运行工程师，强化安全责任意识，提高车间班组安全管理能力、技术能力和处理突发事件能力。同时，进一步加强安全专业队伍的建设，提高安全管理人员的技术素质和管理能力。在选用安全管理人员时，先考核，后使用，保证各级安全管理人员符合安全工作的要求。

1 F! a2 v. ~$ B, {( g, y6 [各位领导，同志们，“10.27”事故已经发生一年多了。反思这起事故最深的感受就是：安全工作不能有死角，必须坚持以人为本，依靠全体员工，时时刻刻都要把“安全第一”的思想落实到每一项具体工作中，一切生产活动都不能忽视安全工作。前事不忘，后事之师。事故教训是深刻的，对于石油化工企业而言，很多制度规程和管理经验都是用鲜血写成的。我们吸取事故教训，就是要把这些制度、规程和经验贯彻好、执行好、落实好，从而打牢安全生产的基础，努力营造和谐安全的生产经营环境，为企业持续有效较快协调发展创造有利条件。

1． 硫磺开工烧坏人孔

1999年8月15日16：30，某炼油厂硫磺回收装置操作员在巡检时发现炉人孔烧坏。 事故经过：

# t) M0 w/ X# g2 m- u3 ) C8 ]\1999年7月10日，硫磺回收装置按计划点炉开工，7月10日点焚烧炉F-202，11日23：25时点燃烧炉F-101，14日点尾气炉F-201，转化器、炉开始烘烤，7月23日烘炉完毕；7月29日至30日R-101、R-102、R-201装催化剂，8月6日重新点火开工，8月13日引酸气入燃烧炉，系统继续升温，8月15日加大酸气入炉量，到16：30发现燃烧炉人孔烧坏而紧急停工。 事故分析：

造成主燃烧炉人孔烧坏的主要原因是： 1、燃烧炉F-101衬里材料选材错误。

2、风量表偏小，酸气量偏小，造成配风过大，主燃烧炉超温。

3、主要仪表存在不少问题：酸气超声波流量计无指示，H2S/SO2比值分析仪无法投用，SO2、O2分析仪不准，火焰检测仪无法投用等问题。 4、整个人孔被错误用保温材料包得严严实实。 5、操作人员经验不足。 采取措施：

8月20日至9月20日修复衬里，校验风量流量表，更换超声波流量计。 经验教训：

“三查四定”时要认真仔细，对各关键设备内衬里选材要严格确认，避免开工后出现衬里不能经受操作温度的纰漏。

2. 开工过程中造成燃烧炉外壁超温

1999年10月1日，某炼油厂硫磺回收装置燃烧炉外壁超温。 事故经过：

1999年9月20日燃烧炉人孔烧坏处理完毕后，24日重新点火升温，29日产出合格硫磺，10月1日发现主燃烧炉外壁超温而紧急停工。 事故分析：

1、燃烧炉衬里问题

2、开工引酸气量较大，酸气量波动大，造成炉膛温度过高。 采取措施：

紧急停工，修复燃烧炉衬里 经验教训：

在烘炉完毕后，打开燃烧炉人孔检查衬里时，要严格按照裂缝的条数和尺寸进行审核，不合格就要返工，别把缺陷带到开工后。 3. 停工过程废热锅炉露点腐蚀报废 事故经过：

2000年3月27日，硫磺回收装置停工，28日发现烟道法兰处漏出铵盐，4月3日拆开F-202人孔，E-202头盖试漏发现废锅E-202内管程穿。因设计布局问题，转化器进出口法兰无法加盲板，导致转化器自燃使F-202炉内SO2超标而无法进炉作业，直到4月11日才开始消缺。造成废锅E-202的管程有一半给铵盐堵上，内侧共堵34根，外侧共堵26根，F-202部分衬里、烟囱衬里部分损坏。 事故分析：

造成废锅E-202管束因露点腐蚀报废的原因：

1、由于2万吨/年硫磺回收装置开工后，尾气处理部分一直没有开，尾气焚烧炉含硫高，露点腐蚀严重。

2、3月27日停炉后没有及时关闭液硫池蒸汽喷射器造成废锅温度急降，水蒸汽和二氧化硫反应产生H2SO3腐蚀。

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1、4月11日开始消缺，清通E-202管程，并将腐蚀穿孔的管用堵头堵死。2001年3月更换E-202废锅。

2、F-202及烟囱修复衬里。

3、烟道处更换热电偶，调校废锅E-202安全阀。 经验教训：

开工过程中必须先点焚烧炉，尾气须经尾气处理部分，防止因尾气中二氧化硫含量过高，腐蚀设备。

4.焚烧炉点火闪爆事故 事故经过：

2003年11月某日晚21时，某硫磺回收装置焚烧炉进行开工点火。共进行了三次点火。前两次因为小火嘴没点着，然后拆清火嘴，所用时间较长。第三次点火时先将辅助燃烧器点着，22：10在点主燃烧器时，没有及时点着主火嘴而发生闪爆，造成尾气中压蒸汽过热器西侧弯头箱鼓起，烟囱内墙体被震塌。 原因分析：

1、对炉膛的吹扫时间不够，没有严格按照变更管理程序进行危害识别和风险评估，将吹扫时间由原定的5分钟改为3分钟，导致在点火过程中炉膛吹扫不彻底。

2、点火过程操作不当，没有严格按照操作规程去点火。点火过程中，进炉膛的瓦斯流量一直是由调节阀控制，该调节阀关不严，导致一定量的瓦斯串入炉膛。

3、点火前没有对火盘进行认真检查，未能及时发现主燃烧器火盘变形，火盘将原应伸出的辅助燃烧器挡住，辅助燃烧器的火焰无法将主火嘴喷出的瓦斯点燃。 防范措施：

1、对点火操作开展HSE风险评估，使参加点火操作的职工对点火过程的风险有较深刻的认识。

2、炉子点火过程中的每一个步骤都要严格按照操作规程进行，并且经过岗位、班长及车间三级确认后才能进行下一步骤，要求有确认签名表。

3、点火过程由当班班长统一指挥，装置主管及工艺员监督落实，吹扫时间按原来的5分钟不变，内漏的调节阀要及时处理好，确保仪表完好，符合工艺要求方可进行点火操作。

经验教训：

对经过检修的燃烧炉、焚烧炉的主、辅燃烧器的安装情况要加强检查，确保符合设计要求。

5.尾气旁路管线硫化亚铁自燃事件 事故经过：

硫磺回收装置尾气旁路管线是一条DN800的管线，其作用是当尾气部分需要临时停下抢修的时候，给硫磺装置克劳斯反应后的过程气直接排放到焚烧炉提供通道。此管线没有任何的监测仪表。2003年10月27日22：30左右，硫磺装置在停工完成后，装置处于静置状态的第一个晚上，当班操作工在巡检的过程中，发现旁路管线的裸露部分发红，当班人员立即用蒸汽对发红的部位进行掩护，避免了管线的大面积灼烧损坏。 原因分析：

1、对硫化亚铁的认识不足，装置在停工的过程中，只认识到硫化亚铁对大型设备的危害，对有可能发生硫化亚铁自燃的大型设备都进行了钝化处理，而忽略了硫化亚铁对管线的危害，没有对管线处理。（实际上没有办法处理）

2、管线在生产过程中，由于硫蒸汽的串入，生成大量的硫化亚铁。在装置停下静置的

e# r, M; x6 I' G, Y7 v5 e! Q& Y3 K1 V: A# r! Y2 u8 M- L, U. i/ 4 U0 G, B: @. l2 q& R K3 R$ {$ J\+ A- O0 Q- a\2 ^2 s! i @5 u g/ o% W/ g0 Z( A2 Q\3 w) i7 l) m5 j6 g* s2 j$ g0 ]时候，由于空气从焚烧炉反串进入，造成管线内的硫化亚铁自燃。 3、由于此管线没有安装任何的仪表，内操无法通过仪表监控。 经验教训：

1、停工前对停工过程及设备开展HSE风险识别活动，充分认识可能存在硫化亚铁自燃的设备，从而落实防范措施。

2、装置在停工过程中尽可能对所有的设备管线进行钝化处理，对无法钝化处理的管线应该通入蒸汽或氮气保护，避免当停汽后发生硫化亚铁自燃。

3、给一些大型的管线安装温度检测仪表，便于内操通过计算机监控。外操在设备停下后要加强巡检，用便携测温计测量设备管线表面温度，以便及时发现有硫化亚铁自燃的管线设备，及时处理，避免烧坏设备。

4、给直径大于DN200的管线安装蒸汽吹扫掩护，以便在发生硫化亚铁自燃的时候可以迅速扑灭。

5、给所有大型设备安装冷水喷淋系统，以便当设备发生硫化亚铁自燃时可以用水浇灭，避免损坏设备。

6. 开工烘炉仪表失灵，炉子烧坏

1996年11月20日，某厂3万吨/年硫磺回收装置初次试车烘炉，因反应炉红外线测温仪故障，造成反应炉衬里烧坏，壳体局部烧红，影响开工时间，同时造成了约为二十几万元的经济损失。 事故经过：

11月14日，该装置点炉，对反应炉衬里进行干燥，生产车间严格按炉子衬里厂家提供的烘炉曲线进行升温，到11月20日16时，炉子800℃恒温结束，开始以10℃/时的速度升温，当班操作员逐渐增加燃料气和空气流量，但反应炉红外线测温仪表温度指示无上升趋势，于是操作员至现场查找原因，发现反应炉和废热锅炉连接处外壳已烧红。于是装置做停工处理，反应炉熄火降温，待炉子降至常温后，打开炉子和废热锅炉人孔，发现废热锅炉入口衬里部分烧坏脱落，壳体璧厚减薄，法兰变形。 事故原因：

1、红外线测温仪仪表由于反吹风量不够，镜片上积灰，造成检测仪误差。 2、红外线测温仪从国外进口，施工单位没有按照说明书在炉子温度500℃以下安装热电偶，使得在低温段红外仪测量不准时，无热电偶校正，造成红外仪校正误差增大。 3、红外线测温仪安装不当，使得检测发生误差。 经验教训：

1、对红外线测温仪这种高精度进口仪器，今后设计施工和用户单位都应了解清楚才能投入使用。

2、加拿大delta公司设计用风机空气作为仪表吹扫介质不合适，应改为仪表风来吹扫。

: b4 |9 m* s+ `5 \\7 b\+ ^7 `, A, e\! o* s' m) V1 t9 Z7 y# V) @2 h4 I+ d1 M- }+ q% n4 Z6 |$ Q/ N9 g' A- N: X: V6 b) Q( l0 p7 j& C p% G5 G, b4 v$ H- C! {) Z3 z\3、反应炉用单点温度测量不可靠，应增加一点热电偶测温点。 7.开工装剂造成反应器催化剂泄漏

1996年10月6日，某厂3万吨/年硫磺回收装置，反应器催化剂泄漏。 事故经过：

10月6日，该装置中交后，按计划向反应器装填催化剂，催化剂装填前，国外专家进入反应器进行确认，并按外商要求准备好催化剂装填所需要的用具，在外商监督下对三个反应器催化剂逐一进行装填，当装至第二个反应器时，操作员打开该反应器下部人孔检查，发现有大量催化剂泄漏至反应器底部及硫冷凝器入口管箱，于是停止装催化剂，同时打开第一反应器人孔检查，也发现有类似情况，经过与外商商量，决定把已装入反应

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