医疗护理技术操作规程(5)

(2)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，

①各种检查(检验、X线、心电图、超声波等) ②各种诊断与治疗性的操作。如腹腔穿刺、胸腔穿刺排液、气胸闭式引流排气等。

③药物治疗的临时医嘱，如阿托品05mg,im,ST；可等因0。03，POST

(3)备用医嘱：分长期备用医嘱(P.r.n)和临时备用医嘱(SOS)两种。前者有效时间在24小时以上，需开写在长期医嘱单上，须由医生注明停止时间后方

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医生下达医嘱后，由主班护士(夜班由在班护士) (1)长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，注明日期和时间。执行者将各项医嘱转抄至执行单上(服药卡、注射单、治疗单、饮食通知单)并在医嘱单上签写执

(2)临时医嘱由医生直接写在临时医嘱单上，护士执行后签写执行时间和全名。各种通知单如X线检查单、心电图申请单、会诊单等应按分工及时送病人到有关

(3)临时备用医嘱：日间的备用医嘱仅日间有效，如未用则于下午7时失效。夜间备用医嘱仅夜间有效，如未用则于晨7时失效。注销时由护士用红笔写“未用”

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(2)药物要注明具体剂量(如克、毫克、浓度、毫升)不得笼统写成片、支、丸等，药物使用

(3)医嘱必须经医生签名后方为有效，在一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但仍需由医生及时补写在医嘱单上。 (4)如未执行的医嘱须取消时或写错须更改时，应以红笔注写“作废”二字，并写明时间，由写作废者本人用红笔签名，不可涂改和撕毁。 (5)执行医嘱时要做到三查、七对，医嘱须每班小查对，每天大查对(所有病历医嘱与治疗单核对) (6) (7)

(8)凡手术、转科、分娩后，可在最后一项医嘱的下面用红笔划一横线，表示以

(9)重整医嘱：用于病人住院时间较长，医嘱单页数多不易观察者，可按上法用红线划一横线，写上“重整医嘱”，然后将原来执行的医嘱按原来的日期顺序进行

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(三)

护理记录单用于危重、手术后、特殊治疗须严密观察病情的病人，及需要记录出入

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(1)护理记录单的各项眉栏及白班记录均用蓝钢笔填写，大、小夜班用红钢笔填

(2)根据病情定时准确记录，遇有病情变化或特殊处理则随时记录。(3)凡记录出入水量者，由总结24小时出入量(前一日8Am—当日8Am)，在截止时间下面用红

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(1)护理记录单为重要的病情资料，填写时应当做到格式正确、字迹工整、简明扼要、词语通顺、使用医学术语、能够真实反映病情、准确记录出入水量。页面

(2) (四)病区报告(交班记录)

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(1)在经常巡视病房和了解病情的基础上作好记录，书写前应再次巡视病房，进

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(3)用阿拉伯字母填写接班总人数等十三栏目，数字要准确，空项划“0 (4) (5)白班报告用蓝钢笔书写，夜班报告用红钢笔书写。夜班入院的病人床号、姓

(6)所报告病人为病危、新入院、转入、当日手术、次日手术或分娩者，在诊断下面一格内用红钢笔分别注明* (7) 2

出院、转科、转院、死亡病人、新入院、转入病人、重危、准备手术或施行手术

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(1)出院、转出(转科、转院)、死亡病人：要写明床号、姓名、诊断及离开科室时间。转出

病人应写明转至何院、何科。死亡病人要记录抢救经过及心跳、呼吸停止的时间。

(2)新入院、转入病人：报告入院一般情况及入科时间，重危病人应交待行动状况，主诉及主要症状，主要的治疗护理内容及注意事项。 (3)重危病人：报告生命体征、主诉、病情变化，特殊 (4)手术病人：报告生命体征、麻醉方式，施行何种手术，返回病房时间，手术及麻醉的扼要情况，麻醉苏醒时间，回病房后病情，如血压有无变化，伤口敷料

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(5) (6)产妇：报告胎次、产程、分娩方式、时间及会阴切口和恶露情况。 (7)凡应报告生命体征的病人，报告的第一行先书写TPRBp (8) (9)每天的交班报告，护士长须进行 (10)病区报告本保存一年。

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