行唐县基本公共卫生服务项目乡、村两级慢病管理工作实施方案(3)

4、负责本村高血压、糖尿病患者的建档工作，并保管其档案信息，依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，开展高血压患者和糖尿病患者的管理，加强患者的随访工作

5、每月及时上报本辖区“慢性病病人管理绩效考核汇总表”、“慢性病管理绩效考核量化数据报表”至乡镇卫生院，要求数据真实、准确。 三、具体服务内容

（一）筛查（发现病人）

1、开展首诊测血压工作。对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到村卫生室就诊时为其测量血压，并将血压值登记到“成人首诊测量血压登记本”和居民健康档案中。

2、高血压高危人群每半年至少测量 1 次血压，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。具备以下条件之一者为高血压高危人群：收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；有高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上〕；长期膳食高盐。

3、通过电话预约、入户测血压等方式，为辖区35岁以上未就诊居民测量血压，并将血压值记录到居民健康档案中。

4、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。

5、对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教

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