中老年人常见疾病（正文）(9)

300mg明显增加出血，中年人服小剂量阿司匹林5年胃肠道出血为3/1000人，老年人可能上升为1年2/1000人。75岁以下颅内出血为0.25%，75岁以上为0.8%。对有胃肠道刺激而不能耐受者可改服肠溶阿司匹林，但有的国产肠溶片崩解度不好，口服后有整片从大便排出的，达不到治疗效果，应注意。对血小板过敏的患者可改服氯吡格雷。

氯吡格雷。本药通过不可逆的改变血小板ADP受体，使血小板的寿命受到影响。常用剂量为75mg/日，早晨服。由于氯吡格雷半衰期长，按75mg／日口服需3—5天才能起最大效果。与抵克立特相比，其减少白细胞．和血小板的副作用少，可长期服用。与阿司匹林合用增加老年人的出血副作用，应特别注意。氯吡格雷最大的问题是价格昂贵。

关于中药，目前用于预防心绞痛的很多，主要方剂的作用为活血化淤，改善微循环。应用较普遍的如复方丹参滴丸，通心络，速效救心丸，冠心丹参滴丸，地奥心血康等等。具有一定的临床疗效，不能作为一线治疗药物，可作为辅助用药。

(3)调脂药物。冠心病患者为什么要调脂治疗？因为血脂在动脉粥样硬化的发生和发展中起着很重要的作用，许多国际大型临床调脂试验都证明，降低血脂尤其是低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇，升高高密度脂蛋白胆固醇，可以部分消退动脉粥样硬化的斑块或延缓斑块的进展，从而降低冠心病事件20%～30%。在这方面，他汀类药物的疗效引人举目，药物包括阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等。冠心病患者如总胆固醇>5.2mmol／L( 200mg/dl)，低密度脂蛋白胆固醇>3.4mmol/L(130mg/dl)就要进行调脂治疗，而且要强调达标一即达到治疗目标，药物剂量根据患者的血脂水平进行调整，调脂药

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物都在睡前服用。其治疗目标为总胆固醇降至<4.6mmol/L（＜180mg/dl)，低密度脂蛋白胆固醇降至<2.6mmol/L（＜lOOmg/dl)，甘油三酯降至<1.7mmol／L( <150mg/dl)．调脂药物除了降低血脂外，尚有抗血小板聚集、改善血管内皮功能、扩张血管、稳定粥样斑块等作用。

调脂药物的副作用。服用这类药物要特别注意以下事项：①他汀类可使转氨酶升高，发生率约1%，多发生在前3个月。服药后2～3周应检查肝功和肌酶，尤其是GPT和GOT，如不超过正常值的3倍可继续服用，转氨酶会自行恢复，如升高达到正常值的3倍(120U/L)就应停药.②他汀类最严重的副作用是横纹肌溶解症，肌肉组织大量溶解，释放大量肌球蛋白到肾脏，引起急性肾功能衰竭，发生率约1%～3%。可发生于服药后几周至2年内。其症状是肌无力，肌肉酸痛，可为全身，也可在局部。血肌酸激酶(CK)升高达正常值的10倍以上即可诊断，尿中可出现肌红蛋白。严重者可引起肾功能衰竭，危及生命。发现肌痛，血肌酸激酶成倍升高，尿呈茶色，应立即停药，并想方设法不让肌病进展到肾衰阶段，可口服碳酸氢钠碱化尿液，用速尿利尿，口服辅酶Q10 200～300mg/日；如已发生肾衰，应积极行血液透析治疗。发生横纹肌溶解症临床上约50%～60%，合用影响他汀类代谢的药物，如环孢霉素A、纤维芳酸、地高辛、华法林、贝特类或烟酸类调脂药、酮康唑、伊曲康唑、百优解、左洛复、硫氮卓酮、异搏定、胺碘酮、速眠安等。③国外一些研究提示长期服用他汀类的过程中部分患者会出现有临床意义的心肌病、皮肌炎、多型性肌炎等。

新近问世一个新型调脂药——多廿烷醇，是从古巴甘蔗的蔗蜡中提取的“二十八烷醇”，降胆固醇和甘油三酯效果很好，且对肝功能和肌肉

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无影响，无明显副作用，还有抗血小板聚集、抗疲劳、提高男性功能作用。推荐剂量为每天20mg(两片)，晚餐时服用。对有肝病者特别合适，只是价格较高。

老年人用调脂药所要达到的理想或目标血脂水平不能与年轻人等同，尤其是高龄冠心病患者是否需要调脂治疗意见不一，因为高龄老年人血脂多较低，胆固醇水平对预测冠心病的价值不如年青人；服用他汀类药物对老年心血管病高危者生存率改善不明显，而不良反应更多；欧洲一些研究还发现胆固醇较高者幸存率比胆固醇低者更高。此外，老年人如需要用他汀类药宜从小剂量开始，尽量少与贝特类合用。

(4)冠心病合并高血压和糖尿病时，降压药最好选择血管紧张素转换酶抑制，如伊那普利、洛汀新、蒙诺、雅施达，达爽等，因为这类药对心肌缺血后心脏和血管璧的重构或高血压引起的心肌肥厚及血管壁增厚有延缓或逆转作用。如控制不满意，可加用血管紧张素受体拮抗剂和钙拮抗剂，降压目标应低于130/80mm Hg。

冠心病心绞痛患者应如何具体用药？对稳定性心绞痛可选择5一单硝酸类如鲁南欣康、欣康、异乐定、德脉宁、依姆多、长效心痛治等，可20mg每日1～2次口服，如40mg或50mg，可每日1次；心率快者可加用倍他乐克6.25mg～12.5mg每日1～2次，使心率减到每分钟60次左右；口服阿司匹林lOOmg日1次。心绞痛发作时可口含硝酸甘油或速效救心丸。如经上述治疗后症状仍控制不良，可加用消心痛10～15 mg每日3～4次，必要时再加硫氮卓酮15—30mg，每日3次，但它与倍他乐克合用应注意心率不宜过慢，对于心肌梗死后心绞痛伴心功能不全者可加用万爽力20mg每日3次。情绪紧张或焦虑不安者可给氯美扎酮0．2

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每晚或早晚各1次，也可给安定2.5mg每日1～2次。

对于服用硝酸酯类药有头痛者可采用逐渐适应法，即从1/4片开始，逐渐让患者适应后加大剂量，直到达到控制症状的剂量。也可以用中药制剂，如复方丹参滴丸15粒每日3次等。同时给于合并症的治疗，如调脂、降血压、控制糖尿病等。

（四）稳定性心绞病患者的介入治疗

对于经过上述正规治疗，心绞痛仍不能满意控制而能承担介入治疗风险者，对于临床症状不典型、经非侵入性检查方法仍不能确定诊断者或冠脉CT表明有严重狭窄需进一步证实和治疗者；近期心绞痛频繁发作、疼痛持续时间延长、疼痛加重、药物疗效不佳者，均应进行冠脉造影并行介入治疗。目前对冠脉造影的适应症已经放得很宽，介入治疗几乎到了滥用的地步，有的医生给患者臵入6至7 个支架，更有甚者臵入l 1个支架，冠脉变成了铁管；有的患者冠脉狭窄在50%～70%左右，本身并无症状，医生也给臵入支架，支架是异物，手术当中和术后会带来很多问题，因此，医生要手下留情，可放可不放的尽量不要放。因为冠脉造影和介入治疗毕竟是一项有创性检查，如术者技术不熟练或适应症掌握不好，易出现严重并发症，宜慎重。

（五）冠心病心绞痛患者的其他一些问题

(l)关于长期用药问题。冠心病心绞痛或心肌梗死后患者一般需要长期服药，包括抗心肌缺血药硝酸酯类，这类药如症状很少，可尽量减少或5～10月天气较热时减少或停药，到11月天气转凉后再加上。病情稳定可减去钙拮抗剂，β-阻滞剂如倍他乐克可酌情减少，但陈旧性心肌梗死者最好长期服用。阿司匹林应长期服；调脂药根据血脂情况而

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定，血脂不高者最好间断小剂量的服用，这对稳定粥样斑块和延缓斑块进展有利。冠心病伴高血压和糖尿病者最好长期服用血管紧张素转换酶抑制剂类药（如伊那普利、洛汀新、蒙诺、雅施达，达爽等），如服药后出现咳嗽不能耐受，可改服血管紧张素受体拮抗剂（如代文、科素亚、安搏维、美卡素）和钙拮执剂（络活喜、施慧达等）也可以，对心血管壁的重构有好处。无这些合并症的也可以少量服用。

(2)冠脉已臵人支架者的问题。臵入支架后并非万事大吉，最主要的问题是支架内再狭窄，这多发生在术后头3～6个月内，因此这段时间要抗血小板治疗，服用阿司匹林和氯吡格雷，如果你臵入的是裸支架，上述药需要服用3～4个月，如臵入药物支架，需服用12个月，到期后可停用氯吡格雷，单用阿司匹林即可。其他治疗如调脂、血管紧张素转换酶抑制剂等术后要继续服。此外，术后出现胸痛症状要及时复查，最简单的办法是作一次冠脉CT检查，无症状者术后1年也要到臵人支架的医院复查。

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