中老年人常见疾病（正文）(4)

为心肌梗死。

(4)冠心病患者的运动。有的患者知道自己患了冠心病，就拼命地运动，认为运动可以减低血脂，使血液流通，从而减轻冠脉狭窄或去除狭窄，试图把冠心病运动掉；另一种患者与此相反，整天呆在家中不敢动，深怕一动会出事。这两者走了两个极端，都不正确。对于稳定性心绞痛患者，应该适当活动，如散步、打太极拳、太极剑、跳舞，体操等，时间以不出现症状为度．如活动中出现胸痛，表明活动量已过。冠心病患者不主张激烈运动或重体力劳动，如爬山、跑步、打网球、搬重物。此外，冠心病患者应避免在清晨或饱餐后外出活动，清晨至上午10时是心绞痛好发时间，饱餐本身易诱发心绞痛，加上活动更容易发作。

(5)冠心病患者的生活。宜慢节奏，不宜快节奏，保持规律的生活。起居定时，饮食有节，进食宜七八分饱，过饱使血液集中到胃进行消化食物导致心肌缺血，过饱还使胃扩张上顶心脏，加重心肌缺血．更不应暴饮暴食。保持大便通畅，大便时不宜过度用力。保证睡眠充足，切忌过度疲劳、紧张、精神压力过大。避免夜间加班加点。保持乐观的情绪，每天有一个好心情。避免情绪激动、生气、吵架、大发脾气、过度悲哀、过分高兴。应戒烟，可少量饮酒。饮食同冠心病预防一节所述。稳定性心绞痛患者可乘坐大型飞机，但不宜长途旅行且要随身携带硝酸甘油。也不宜进入高原地带。

(6)对预计或可能发作心绞痛的活动或工作，可预先口含硝酸甘油一片，如行房事，外出等。并随身携带硝酸甘油或速效救心丸。

(7)同时患有高血压糖尿病、高脂血症的冠心病患者应积极控制上述疾病，并长期达到理想目标。如血压应降至<130/80mmHg}血糖应降至

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6.1mmol/L以下；总胆固醇应降至4.6mmol/L(180mg/dl)以下，甘油三酯应降至1.7mmol/L( 150mg/dl)以下，低密度脂蛋白一胆固醇应降至100mg/dl以下，高密度脂蛋白一胆固醇应升至1.Ommol/L(40mg/dl)以上。

(8)冠心病患者应控制体重或减肥。

(9)冠心病患者的急救常识：既往无胸痛的患者突然出现剧烈的心前区或胸骨后疼痛，伴大汗，脸色苍白，手足发凉，或既往有心绞痛者突然出现上述症状，应立即卧床，口含硝酸甘油或喷雾剂，同时打电话通知急救中心的医生来诊，有条件者，用车立即送医院急诊室救治。

（二）冠心病患者如何进行合理的药物治疗？ 有以下几种情况应该进行不同的治疗：

(l）过去仅凭医生根据症状、心电图或动态心电图、超声心动图诊断的“冠心病”，没有冠脉CT或冠脉造影的证据，也没有心肌梗死，这种所谓的“冠心病”很不可靠，有的人已经服用治疗冠心病的药物很多年，应该作进一步检查，确定诊断，以免造成资源浪费。

（2）冠脉CT或冠脉造影（以下简称冠造）无冠脉狭窄的证据，这部分人也不需要服用药物，如果有胸痛往往是由于其他原因所致，应寻找原因，对症下药，不应盲目用抗心肌缺血药。

(3)冠脉CT或冠造证实冠脉有50%以下的狭窄，给予阿司匹林和调脂药即可，且长期服用。50%以下的狭窄是不会引起症状的，即使患者有胸痛也不是它引起,不需用抗心肌缺血药。

(4)冠脉CT或冠造证实冠脉有50%～70%的狭窄，这种情况大部分患者无症状，除非激烈运动，有些患者可出现心绞痛，无症状者给予阿

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司匹林和调脂药即可，有症状者可用硝酸酯类或倍他乐克。

(5)冠脉CT或冠造证实冠脉有70%～80%以上狭窄，一般应该给予抗心肌缺血药，如硝酸酯类、倍他乐克、阿司匹林、调脂药。如症状控制不满意可加用合心爽。

(6)心肌梗死后患者应长期应用上述硝酸酯类、倍他乐克、阿司匹林、调脂药。

(7)臵入药物支架后患者应口服波立维至少一年，长期服用阿司匹林和调脂药，有症状者可给予硝酸酯类，无症状者可不用硝酸酯类。．

(8)如何应用波立维？①确诊为冠心病或心肌梗死后患者，且对阿司匹林过敏，可用波立维代替。②急性心肌梗死、急性冠脉综合征可短期与阿司匹林合用，停用波立维后长期口服阿司匹林；支架臵入术后应口服一年。

③稳定性心绞痛患者应口服阿司匹林，不应口服波立维，更不需与阿司匹林合用。

(9)冠脉搭桥术后患者，同样应长期服用阿司匹林、调脂药。 （三）冠心病患者用药的具体分类

对于确诊为冠心病稳定性心绞痛或心肌梗死后患者的药物治疗，具体分为以下几类：抗心肌缺血药，抗血小板聚集药；调血脂药；降压药及其他。

(1)抗心肌缺血药。

对于有心绞痛发作的患者，不管是否有过心肌梗死，都应该用抗心肌缺血药，包括硝酸酯类，β-阻滞剂，钙拮抗剂，药物如下：

①抗心肌缺血药：分硝酸醣类、β-阻滞剂、钙拮抗剂。国外有关

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指南把β-阻滞剂和钙拮抗剂作为稳定性心绞痛患者的首选药，如这两种药不能控制再加硝酸酯类。国内习惯一般首选硝酸酯类来预防心绞痛发作，效果不满意再加另两类药。

硝酸甘油主要用于心绞痛发作时口含、口腔喷雾，以很快缓解心绞痛。目前有片剂、喷雾剂、皮肤贴剂、注射剂4种制剂。片剂只能口含，不能口服，因为口服后在肝脏有首过效应，被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅8%，不能有效地起作用。而口含后口腔粘膜吸收迅速完全，口含后2～3分钟即可起效，5分钟达最大效应，作用持续1 0～30分钟。但它挥发很快，必须装在棕色的瓶中，放在阴凉处，如硝酸甘油片含在舌下有一种甜蜜蜜的感觉，说明已失效，赶快换。其主要副作用为头痛，很多患者不能耐受。喷雾剂效果同片剂，一次可喷2～3下。贴剂主要用于预防心绞痛的发作，贴于胸前，一般24小时换一贴。注射剂主要用于重症患者。

二硝酸异山梨酯（消心痛，异舒吉、易顺脉、心痛治等），主要用于预防心绞痛的发作，口服吸收完全，15～40分钟起效，维持4～6小时。剂量为5～40mg，6～8小时一次。也可舌下含服，2～5分钟起效，1分钟达最大效应，持续1～2小时。副作用同硝酸甘油。

单硝酸异山梨酯（鲁南欣康、异乐定、德脉宁、依姆多、长效心痛治等），主要用于预防心绞痛的发作。口服吸收完全，1小时达最大效应，普通片可持续6小时，缓释片可持续9小时左右。一般剂量为20mg日2次或30mg.40mg、50mg每日1次。

硝酸酯类不能用于冠心病伴青光眼患者。

②β-阻滞剂。主要作用为减慢心率、降低心肌收缩力、降低血压，

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从而减少心肌耗氧量，减少心绞痛的发作，为心绞痛治疗的一线药物。临床应用的有美多洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氮酰心安）、比索洛尔（博苏、康可）、索他洛尔（施太可）、卡维地洛等。一般从小剂量开始，如倍他乐克可从6.25mg～12.5mg开始，日服2次，逐渐增加剂量，使患者的心率控制在50—60/分最理想。如患者有高血压或心率较快者，开始剂量可适当加大。注意点：对有柬支阻滞者慎用，对房室传导阻滞者禁用；不能突然停药，易引起心绞痛复燃；长期大剂量服用易引起性功能减退和血脂紊乱．

③钙拮抗剂。为了预防心绞痛的发作，临床上常用的主要为硫氮卓酮与异搏定，其主要作用是减慢心率、降低心肌收缩力、扩张冠状动脉和外周血管,降低血压。硫氮卓酮剂量为15～30mg，每日3次，异搏定为40mg每日3次。关于二氢毗啶类钙拮抗剂（心痛定、波依定等）用于预防心绞痛，具有不同看法，有的认为这类药可以增快心率，增加心肌耗氧量，不宜用于心绞痛的预防；另一种看法是它可以扩张动脉，降低血压，对预防起一定作用，临床上仍在应用。对于伴有高血压或心动过缓的患者，有一定好处，可与β-阻滞剂合用。

(2)抗血小板聚集药。阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板聚集药，它通过抑制血小板的环氧化酶，从而阻断花生四烯酸向血栓索A2(TX A2)转变和血栓素A2的合成，起到抑制血小板聚集，防止血栓形成的作用。阿司匹林抑制环氧化酶的过程是完全的、不可逆的，但每天有10%的血小板新生，所以阿司匹林应该每天服。目前推荐的剂量为75—150mg，老年人常用剂量为75～lOOmg/日，以早餐后服为好。其副作用为胃肠道刺激、胃肠道出血和颅内出血。出血与剂量和年龄有关，每日

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