生活质量综合评定问卷（对照）
Generic Quality of Life Inventory一74，）
家属姓名： 性别： 年龄： 家庭成员： 人
父亲姓名： 年龄： 民族： 学历： 职业： （ ）
母亲姓名： 年龄： 民族： 学历： 职业： （ ）
家庭婚姻状况： 已婚 离异 丧偶 分居
家庭人均收入（月）： 无 ≤500 5 00- 1000 ≥1000
电话：
居住地址：
填表日期： 年 月 日
F1.人均住房面积（ ）平方米 F2.您的住房有下列附加设施吗？（请打√）
厨房（ ）， 厕所（ ）， 煤气（ ）， 供水好（ ）， 供电好（ ） F3.您对目前的住房条件：（选一项）
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ） F4.生活便利性：（逐条选择打√）
4.1 上班 （很方便、 方便、 不方便）； 4.2 子女上学或上班（很方便、 方便、 不方便）； 4.3 购日常生活用品（很方便、 方便、 不方便）； 4.4 上娱乐场所 （很方便、 方便、 不方便）； 4.5 求医 （很方便、 方便、 不方便）；
F5.您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医疗服务条件等）；
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）
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F6.住房周围环境（逐条选择打√）
6.1安全性： 不安全（ ）；安全（ ）；很安全（ ）。 6.2绿化： 几无树木（ ）；有些树木（ ）；树木成荫（ ）。 6.3卫生： 很脏（ ）； 尚可（ ）； 清洁（ ）；
6.4噪音： 噪音大，难耐受（ ）；有噪音，能耐受（ ）；环境安静（ ）。 F7.您对目前的居住环境：（选一项）
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。
F8.食物消费占收人比例约为【 】％．
F9.医药费用自费承担的部分占的比例为【 】％。 F10.您对目前的经济收人与社会福利（包括劳保等）：（选一项）
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。
F11.近周来您的睡眠状态如何？（选一项）
从无失眠（ ），偶有失眠（ ）；有时失眠（ ）； 经常失眠（ ），每晚失眠（ ）。
F12.近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项）。
天天如此（ ），多数时候如此（ ）；有时如此（ ）； 很少如此（ ）；从无（ ）。
F13.近周来您的精力如何？（选一项）
总是精力充沛（ ），多数时候精力充沛（ ），精力一般（ ）， 常有疲劳感（ ）， 总是非常疲劳（ ）
F14.您对近周来的睡眠状况：（选一项）
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。
F15.您对近周来的精力状况：（选一项）
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）。
F16.近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，
消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等（选一项）
无（ ），偶有（ ），有时有（ ），经常有（ ），总是有（ ）。
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F17.您上述症状严重程度如何？（选一项）
无（ ），很轻（ ），较轻（ ），较重（ ），极重（ ）。
F18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而用用某种药物（如：去痛片，安定及其它
各种药物）？（选一项）
依赖于药物（ ），经常服药（ ），有时服药（ ）， 极少服药 （ ），从未服药（ ）。
F19.您对目前的躯体健康状况：（选一项）
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。
F20.与常人比较，近一周来您的进食状况是：（选一项）
完全正常（ ）；基本正常（ ）；食量减少或有些食物因病不能吃（ ）； 食量减少较多或多数食物不能吃（ ）；极少进食（ ）。
F21.近一周来您的食欲如何：（选一项）
完全无食欲（ ），较差（ ），尚可（ ）；较好（ ）；很好（ ）。
F22.您对最近一周来的进食情况：（选一项）
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去，比较满意（ ），非常满意（ ）
F23.近一周来您的性生活次数：（选一项）
几无（ ）；很少或过多（ ）；偏少或偏多（ ）； 基本正常（ ）；完全正常（ ）。
F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降、无性快感、
阳姜、早泄等等）。您近一周来的情况是：（选一项）。
从无（ ）；偶有（ ）；有时出现（ ）；比较严重（ ）；很严重（ ）。
F25.您对最近一周来性生活状况：（选一项）
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）。
F26.近一周来您的听力与视力如何？（选一项）
耳聪目明（ ）；与一般人差不多（ ）；有些减退（ ）； 严重减退（ ）；听力或视力丧失（ ）。
F27.近一周来您的生活自理能力如何（包括上厕所、进食、洗澡、梳洗、行走）？（选一项）
完全不能自理（ ）；部分自理，需人帮助（ ）， 基本自理，偶有困难（ ）； 均可自理 （ ）； 行动敏捷，自如（ ）。
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F28.近一周来您处理日常事务能力（包括家务、服药、乘、骑车、与人交往、管理钱财、
购物等）如何？（选一项）
应付轻松自如 （ ）； 自理，无任何间题 （ ）； 偶有困难：如不能自如用交通工具，如不能骑车或晕汽车等 （ ）； 部分自理，需人帮助 （ ）； 几乎完全不能做 （ ）。
F29.您对目前自己的听觉、视觉等器官的功能满意程度如何？（选一项）
非常满意（ ）。比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。
F30.您对目前自己的躯体活动能力感觉如何？
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）。
F31.近一周来您的生活中遇到下述事情吗？（如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或
亲人亡故，子女问题，人际关系紧张，收人突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人 际纠纷等等）（选一项）
没有（ ）； 很少（ ）； 较少（ ）； 较多（ ）； 很多（ ）。
F32.近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗？（选一项）
没有（ ）；很少（ ）；较少（ ）；较多（ ）；很多（ ）。
F33.您对近一周来的精神紧张程度：（选一项）
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）。
F34.近一周来，您经常觉得优郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力
下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没惫思，孤独感， 易哭，觉得自己无用、经常自责等）（选一项）
没有（ ）； 很轻（ ）； 较轻（ ）； 较重（ ）； 极重（ ）。
F35.近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故或为一些小事担心，
紧张不安，心里不踏实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳痛等）（选一项） 极重（ ）；较重（ ）；较轻（ ）；很轻（ ）；没有（ ）。
F36.近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气，易伤感等（选一项）
没有（ ）；很轻（ ），较轻（ ）；很轻（ ）；没有（ ）。
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F37.近一周来，您是否心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得无
所谓？（选一项）
总是这样（ ），多数时候如此（ ），有时如此（ ）， 很少如此（ ），从不这样（ ）
F38.最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价值吗？（选一项）
总是这样（ ），多数时候如此（ ），有时如此（ ）， 很少如此（ ），从不这样（ ）
F39.最近一周，您觉得生活轻松愉快吗？（选一项）
总是这样（ ），多数时候如此（ ），有时如此（ ）， 很少如此（ ），从不这样（ ）
F40.您对自己一周来的情绪状态：（选一项）
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）
F41.近一周来您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反应的敏捷性如何？（选一项）
很好（ ），较好（ ），一般（ ），较差（ ），很差（ ）。
F42.近一周来您集中注意力的能力如何？（选一项）
很差（ ），较差（ ），一般（ ），较好（ ），很好（ ）。
F43.近一周对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：（选一项）
完全记得住（ ）；大多记得住（ ）；有些记不住（ ）； 大多记不住（ ）；完全记不住（ ）。
F44.近一周来，遇事需要您作出决定时：（选一项）
完全作不出决定（ ），难于作出决定（ ），作重大决定有困难（ ）， 作决定无困难（ ）， 可迅速，正确作出决定（ ）
F45.您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力，作决定能力的满意程度如何？（选一项）
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）。
F46.近一周来您觉得周围的人（包括社会、家庭）对您如何？（选一项）
非常尊重（ ）； 大多比较尊重（ ）； 一般（ ）； 不大尊重（ ）； 歧视您（ ）。
F47.您近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是：（选一项）
很自豪（ ），比较自豪（ ），与一般人差不多（ ），
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