社区服务项目-内容参考一(3)

十一、 附件： 附录（一）：

世界卫生组织生存质量测定简表WHOQOL-BREF

这份量表是询问您对生活质量、健康以及其他方面的感受。所有问题都在近四周的时间内。我们对你所回答的资料会绝对保密，不会有任何研究之外的用途。谢谢您的合作。

1. 整体来说，你如何评价你的生活品质？ 2. 整体来说，你满意自己的健康吗？

3. 由于生理疾痛致使你无法做你想做的事的频率是？ 4.你需要药物治疗来维持日常生活吗？ 5. 你享受生活吗？ 6. 你是否感到你的生活是有意义的？ 7. 你能集中注意力吗？ 8. 在日常生活中你是否有安全感？ 9. 你的生活环境健康吗？ 10.你是否每天都精力充沛？ 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 2 3 4 5 没有 1 一点点 中等程度 2 3 4 5 多 非常多 很不满意 1 2 3 4 5 不满意 一般 满意 很满意 很差 1 差 2 不好不坏 3 4 5 好 很好

11. 你能接受你的外表吗？ 12. 是否有足够的金钱来满足你的需求？ 13. 你能方便地得到每日生活所需的咨询吗？ 14. 你有机会参加休闲活动吗？ 1 1 1 1 2 2 2 2

3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 15. 你行动方便吗？ 16. 你对睡眠的满意程度如何？ 17.你满意自己从事日常活动的能力吗？ 18. 你满意自己的工作能力吗？ 19. 你对你自己满意吗？ 20. 你满意自己的人际关系吗？ 21. 你满意自己的性生活吗？（如果没有性生活，那么你满意没有性生活这种状态吗？如果很满意，就在很满意出打钩） 22. 你满意朋友给你的支持吗？ 23. 你满意自己住所的状况吗？ 24. 对于你所获得的健康服务你满意吗？ 25.你满意所使用的交通很差 1 很不满意 1 1 1 1 1 1 差 2 不满意 2 2 2 2 2 2 不好不坏 3 一般 3 3 3 3 3 3 好 4 满意 4 4 4 4 4 4 很好 5 很满意 5 5 5 5 5 5

1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 运输方式吗？

26你感受到这些消极情绪（忧郁、绝望、焦虑、沮丧）的频率如何？

附录（二）：

项目组社会工作志愿者登记表

编号：

＊姓 名 ＊国家/地区 ＊民 族 婚姻状况 ＊证件类型 ＊出生日期 毕业院校 学 历 工作单位 通讯地址 ＊联系电话 ＊志愿服务时间 □未婚 □已婚 □身份证 □护照 □警官证 □军官证 ＊性 别 ＊籍 贯 ＊政治面貌 健康状况 ＊证件号码 ＊E-mail 毕业时间 专 业 职 务 邮 编 移动电话 □男 □女 □好 □一般 □较差 从来没有 1 2 3 4 5 很少 经常 很多 始终

□法定休息日 □工作日 □不 限 语言类 □英语四级 □英语六级 □英语六级以上 □日语 □法语 □韩语 □其他小语种 医疗护理类 ＊□医疗急救 □陪护病人 □照顾残障 个咨询辅导类 □法律援助 □心理咨询 □职业辅导 □教育咨询 □卫生保健咨询 □课业辅导 人科技类 专□电脑网络 艺术类 长 □乐器技能 □歌舞技能 其他类 □驾驶能力 □维修家电 □便民服务 □协助组织社区青少年活动 □协助开展社区宣传活动 志愿者本人意愿和态度： 志愿者签字： 项目组意见： 负责人签字： 注：＊为必填项。

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