内科系统质量考核方法与考核标准

香洲区第二人民医院医疗质量考核方法与考核标准（2016）

内儿科

评价指标 (一) 考核内容 工作职责、制度，三级查房： 2分 2分 2分 2分 分值 查工作职责。 查诊疗常规。 查工作制度。 查病历。 现场抽查或查病历。 考核方法 无职责每项扣1分。 无诊疗常规每项扣1分。 无工作制度每项扣1分。 未按要求记录三级查房每份扣2分，有记录无内容扣1分；主管医师书写病情记录少于一半扣1分，少于4/5扣2分，实习生书写病情记录、病历等上级医师只签名而无认真审阅扣1分，下级医师书写医嘱病历，上级医师未及时冠签（普通病人>24小时，危重病人>6小时）一次扣0.2分。 不按规定查房（以病历上的记载为准），每缺少一次扣0.5分。查房不认真，对所管病人不熟悉各扣1分。无教学查房扣2分。 扣分标准 得分 科室管理 1.有各级医务人员工作职责。 及工作质 2.有常见病、危重病诊疗常规。 量50分 3.有会诊制度等医疗核心工作制度及抗生素合理使用制度等。 4.严格执行三级医师查房制度，病区副主任医师以上人员，每周1-2次重点查房。主治医师每日至少查房一次，住院医师对所管病员每日至少查房两次。 危重病人，住院医师应随时观察病情变化，及时处理并记录之。 、 5.对普通病人，副主任医师以上人员一周内至少查 2分 房一次，主治医师第一次查房48小时以内，以后五 日内查房一次，病房患者每天，病重患者3天内，病 1

情稳定者5天必须有主治（或以上）医师查房记录， 疑难危重病人7天内必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。每月科室应有一次以上教学查房（须有院质控员参加）。 值班交接班制度： 1.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，值班者不得擅自离开岗位，夜间必须在值班室留宿。 2.值班医生每日接班前10分钟到科室接受各级医师交办的医疗工作并填写接班记录； 3.医师在下班前应将危重、疑难、待诊病人的病情和处理事项交代清楚，记入交班本，并做好床边交班。 医疗工作制度： 有必备的各类登记本（见12条），且内容完备。 1.业务学习至少每月一次，并有记录。 2.疑难病例讨论至少每两周一次。 3.死亡病例一周内进行讨论。 8分 查登记本。 5分 现场抽查。 查交班本。 1.离开岗位或因事暂时离开又不告知他人，按脱岗处理，发现一次扣1分。 2.值班期间工作责任心不强，以至出现不良后果者扣3分。 3.交班不准时扣1分，有一人且无正当理由迟到者扣0.5分，交班不简练，重点不突出，交班不认真等每项扣1分。 4.无交班本扣1分，内容不完善扣0.5分。 1.未按规定安排业务学习扣1分。 2根本无计划扣2分。 以上检查以记录为准。 2

4.遵守会诊制度，科间普通会诊48小时内完成，急会诊随请随到，不能超过10分钟，有院内、院外会诊登记。院外会诊严格按照卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。 5、严格执行传染病报告制度、法定传染病报告率100%，医院感染填报制度、抗生素合理使用制度、消毒隔离制度。 5.入院证填写准确，统计指标按时上交。病历上交及时，每月抽查入院证10份。 6.严格遵守输血规范，成分输血比例≥90%，全血和成分输血适应症合格率≥90%。非急诊一次申请用血量≥10U，应由所在科室讨论科主任签字，经血库审核批准报医务部备案，急诊用血可事后备案。 7.遵守其它制度，如医生门急诊轮换制度、住院总制度。 8.严格遵守首诊科室、首诊医生负责制。 3.到各科了解该科执行会诊制度情况，违反每次扣1分。给病人造成损害和有不良影响的按医疗纠纷相关等级处理。 2分 查病历10份 1、漏报一次扣0.1分 2、抗生素使用不合理一例扣1分。 3、违反消毒隔离制度一次扣0.5分。 2分 查入院证。 查统计指标。 每漏一项扣0.1分，统计指标不及时上报每次扣1分，病历不按时上交按相关规定扣分。 发现一例不规范扣2分，未签署同意书及有效签名一例扣1 分，成份输血率，适应症合格率每降1%扣1分。用血≥10U未经审批及备案的扣2分； 2分 查10份输血病历。 1分 查排班表。 每发现有一项执行不完善扣1分，未执行扣2分。 2分 查10份门诊病历。 首诊医生不问病史、不做体检写病历，推诿病人， 不履行责任因此耽误病人的诊断或治疗扣2分， 3

查当月投诉记录。 因此引起纠纷的加扣1分。 9.诊治秩序井然，矛盾正确处理，病史采集全面，体查规范。 10.积极收治病人入院治疗，满足病人需要，保障病人安全，不得推诿病人。 2分 2分 现场抽查，查10份门诊病历 现场抽查，观察门诊部各科室。 发现混乱并引致纠纷扣1分，问病史简单、无体查或马虎扣1分。 病人因病情要求入院而不安排入院或有住院指征而不收住院，且无特殊原因者发现1例扣2分，私自介绍病人到外院治疗每例扣5分。 11.三次门诊诊断不明，请上级医生或他科会诊，若仍未确诊者应考虑收入院。 10.严格执行医保各项规定 12.有各种登记本：业务学习本、医疗差错事故登记本、科间反馈本、科内质控本、危急重症抢救登记本、死亡病例讨论本、交班本、疑难病例讨论本、科间会诊及院外会诊本，并按要求记录。 13.120按规定时间出车，急诊出车3分钟。 14.儿科6个月内住院患儿纯母乳喂养率达90%以上。 15.危重病人报告率100%。 2分 查信息科资料。 每下降1%扣 1分。 2分 2分 查120记录。 查记录 推迟每1分钟扣0.5分。 不达标扣2分。 2分 2分 2分 查门诊病历，查投诉记录。 查医保处罚记录。 违反医保规定，按医保考核标准处理（附件1）。查登记本。 缺一本扣2分，无登记扣1分，登记形式化，无实质内容扣0.5分。 违反规定的每例扣1分。 4

16.特殊检查、治疗、药品履行患者告知率100%。 2分 17.继教培训率>30%。 18.严格执行《执业医师法》《执业医师注册暂时办法》《母婴保健法》等法律法规，上岗人员有执业资格与执业证，同时必须注册。 1.住院病历甲级率≥90%，无丙级病历，病历回收率100%。 2分 2分 2分 抽查病历10份。 每降1%扣1分。 查记录。 查证件。 每下降2%扣0.1分 检查执业人员执业证，无证行医者发现一例扣5分。并根据医院规定追究科主任责任。 查信息统计资料 抽查在院病历5份、疑难危重病历5份； 按省病历评分标准评定，每降1%扣0.1分，乙级 病历每份扣2分；迟交每份病历每天扣0.1分。 2.门诊病历书写合格，就诊病人包括住院病人、门（二） 诊均有病历记录。 统计指标 10分 3.门诊处方、输液单书写合格。 2分 查10份门诊病历 未书写门诊病历每例扣1分，按标准评定不达90分的扣一分，无诊断或处理意见、不签清楚全名的视为不合格病历，每份扣1分。 1分 每科抽查10份。 抽查门诊处方、输液单每科10份，按标准评定每份不合格扣0.1分。 4.检验、检查申请单合格。 1分 每科抽查10份。 抽查各种申请单10份按标准评定每份不合格扣0.1分。 5.门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 1分 查信息统计资料 每降1%扣0.5分 5

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