形成性考核作业(一)讲评

形成性考核作业（一）

1．如何理解循证医学（EBM）在临床药学中应用的意义

循证医学的应用过程实际上是医师或药师将个人的临床经验与外部所能获得的最佳证据相结合，提出最佳治疗方案的过程。

1．临床上可以根据EBM，选择治疗方法及其实施步骤，充分体现 “临床医生的工作能力、有说服力的临床试验证据、患者自身的价值和期望”三个基本要素的有效结合。 2．EBM可以帮助我们解决一些药物治疗学中困惑的问题 3．用EBM的思想和方法帮助决策

医院制定具体的药品采购计划；医院新药品种的录用；招标品种的选择；国家基本药物目录的、基本医疗保险药品目录和非处方药品目录的制定；标准治疗指南的制定；淘汰药品品种的选择；卫生经济政策的制定等。

4 EBM的应用还有助于：干预不合理用药；帮助判定药物的不良反应；为科学选题和企业开发新药提供依据；用于药学教育和继续教育。 ECM已成为开展临床药学工作的重要工具。

2．简述酶抑制剂对肝药酶的抑制作用及意义

酶抑制剂：能够抑制或减弱肝脏细胞色素P450药物代谢酶的活性（酶抑作用），从而减慢其它药物代谢、导致药效增强或不良反应增多的药物，称为酶抑制剂。

酶抑制剂能对肝药酶产生抑制作用，使药物代谢减慢，药物作用时间延长、作用增强。但同时可能增加了不良反应发生的危险。

下列是因为药酶抑制而产生的具有重要临床意义的药物相互作用：①酮康唑、伊曲康唑、红霉素和克拉霉素能抑制特非那丁的代谢（CYP3A4），增加特非那丁的血药浓度，从而引起严重的心律失常；②地尔硫卓、维拉帕米、伊曲康唑能抑制短效苯二氮卓类和咪达唑仑的代谢，延长其作用时间，增强其镇静强度；③地尔硫卓、维拉帕米、氮唑类抗真菌药、红霉素能抑制环孢素的代谢（CYP3A4），增强后者对肾脏和中枢神经系统的毒性。

但合理利用酶抑作用也可产生有利的影响。如地尔硫卓、维拉帕米与环孢素A合用可增加环孢素A的血药浓度，从而减少环孢素A用量，成为降低环孢素剂量从而节省药费开支的一种有效方法。治疗人免疫缺陷病毒（HIV）感染的蛋白酶抑制剂沙奎那韦生物利用度很低，而同类药利托那韦是CYP3A4抑制剂，两药合用可使沙奎那韦的生物利用度增加20倍，可在保持疗效的同时减少该药剂量降低治疗成本。

3．简述A 型药物不良反应和B型药物不良反应的特点和发生的原因

1 A型药物不良反应

A型药物不良反应又称为剂量相关型不良反应（量变型异常）。药物的副作用、毒性作用、过度作用，以及继发反应、首剂效应、停药综合征和后遗作用等均属于A型药物不良反应。

2 B型药物不良反应

B型药物不良反应又称为剂量不相关的不良反应（质变型异常）。药物的变态反应、特

异质反应、三致作用和某些发病机制尚不清楚的不良反应均属于B型药物不良反应。如青霉素所致的过敏性休克。

两种类型药物不良反应的特点比较 项 目 剂量 潜伏期 遗传性 毒理筛选 发现时期 预测性 发生频率 死亡率

A型 有关 短 无关 易

B型 无关 不定 显著 难

多在上市前 多在上市后 可以 常见 低

不可 少见 高

给药方案调整 减量或停药 停药 预后

一般良好

不定

药物不良反应发生的原因

A药物不良反应发生的原因 药代动力学方面的原因 1．药物的吸收 2．药物的分布 ①局部血液量和药物穿透细胞膜的难易 ②药物与血浆蛋白的结合能力 ③药物与组织结合能力 3．药物的排泄 4．药物的代谢 B型药物不良反应发生的原因 药物的因素 患者的因素 药效动力学方面的原因 靶器官敏感性增强 受体数量和受体敏感性 有效成份的分解产物、添加剂、增溶剂、稳定剂、特异质因素：主要与患者的特异性遗着色剂、赋型剂、化学合成中产生的杂质等，均可传素质有关。 引起药物不良反应。 免疫学因素：患者的特异体质和免疫机制。包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型以及Ⅳ型过敏反应。

4．简述成本-效益分析的常用指标，并比较四种药物经济学评价方法的特点

成本-效益分析是卫生经济学中的一种投入(成本)和产出(效益)的分析方法。 成本-效益分析的常用评价指标有3种：时间性指标、价值型指标、效率型指标。

常用的药物经济学评价方法主要有四种：:最小成本分析、成本--效益分析、成本--效果分析和成本--效用分析。最小成本分析一般认为是其它3种方法的特例。

四种药物经济学评价方法的比较

评价方法

成本测量

最小成本法 货币值 收益相等 成本差别 以最低成本达

到特定目标 成本效益法 货币值

货币值

净效益

最有效地利用有限的资源

成本效果法 货币值 临床指标 成本效果最小的成本达

比

成本效用法 货币值

QALYs 成本效用

比

到预期的目的 生命的质量

能够

不能

不能

不能

不能

收益测量 结果表示 主要考虑问题 疾病间比较 与非医疗开

支比较 不能

能够 能够

四种评价方法的适用范围不同：

最小成本法：预防、诊治或干预的收益相同的两个或多个备选方案的成本进行比较 成本效益法：可用于比较单一结果的不同方案，而且可以对具有多重结果的不同方案进行比较

成本效果法：不适用于对单一方案的经济性评价，适用于对两个或多个备选方案进行比较而选择相对最优方案的药物经济学评价

成本-效用分析：主要用于对慢性病和肿瘤诊疗方案的评价

5．何谓特殊人群？对妊娠妇女和儿童用抗菌素应特别注意什么？

特殊人群：指的是婴幼儿、妊娠妇女、哺乳妇女、老年人。 抗菌药物是妊娠期间最常用的药物，为了使感染部位达到足够的药物浓度，尤其是子宫内感染，必须增加药物剂量，采用静脉给药。

妊娠期间可安全使用的抗菌药：青霉素最为安全有效、头孢菌素类、红霉素、克林霉素。 妊娠期慎用和禁用的抗菌药：氨基糖苷类、四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类。

抗病毒药：阿昔洛韦和齐多夫定属C类。

抗真菌药：局部应用克霉唑、咪康唑以及全身应用两性霉素B，属B类。

小儿感染性疾病用药原则与成人基本相同，但有些药如磺胺类、氯霉素、庆大霉素注射剂等均不适于婴幼儿特别是新生儿使用。首次药物过敏反应通常在幼儿或儿童发生，且反应严重，应予重视。在使用青霉素、链霉素以及其他特殊要求的抗生素时，均应作过敏试验。

形成性考核作业（二）

1．简述高血压药物的分类和各类药物的适应证，不良反应及禁忌证

目前常用的降压药物可分为五大类，即利尿剂，肾上腺素受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

1．利尿剂

（1）分类：包括①噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺；②袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；③保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。

（2）适应证：适用于轻、中度高血压。对盐敏感高血压，合并肥胖或糖尿病，更年期妇女和老年人高血压有较强的降压效应。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。利尿剂能增强其它降压药的疗效。

（3）不良反应：一般利尿剂的不良反应是低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。

（4）禁忌证：痛风者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾。肾功能不全者禁用。 2．肾上腺素受体阻滞剂 （1）分类：包括：

①α受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔； ②β受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔； ③α、β受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。

（2）适应证：适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛患者。对老年人高血压疗效相对较差。

（3）不良反应：β受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药时应予以注意。

（4） 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病等。

3．钙通道阻滞剂

（1）分类：包括①二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；②非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。

（2）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。

（3）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。

4．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

（1）分类：常用制剂有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。

（2）适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗

效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。 （3）不良反应：①刺激性干咳发生率约10－20％，可能与体内缓激肽增多有关，停药后消失。②血管性水肿，较少发生。③高血钾症。

（4）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。

5．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

（1） 分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。

（2） 特点：降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6－8周时才达最大作用，作用持续时间可达24小时以上。低盐饮食或与利尿剂合用能明显增强疗效。疗效与剂量呈正相关，治疗窗较宽。

（3）适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。 （4）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。

2．简述调节血脂药物的分类，他汀类和贝特类药物的作用特点和临床应用

调节血脂药物的分为：他汀类、贝特类、烟酸及其衍生物、胆酸螯合剂、多烯脂肪酸（多不饱和脂肪酸）。

他汀类药物的作用特点和临床应用

他汀类有明显的调血脂作用，对低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）的降低作用最强，总胆固醇（TC）次之，同时也降低甘油三酯（TG）和升高高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）。

临床应用：主要用于杂合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血症，也可用于2型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症，亦可用于肾病综合征、血管成形术后再狭窄以及预防心、脑血管急性事件等，对轻、中度高甘油三酯血症也有一定的疗效。

贝特类药物的作用特点和临床应用

药理作用：贝特类既有调脂作用也有非调脂作用。能降低血浆TG和提高HDL-C水平，减少VLDL的合成和分泌，可轻度降低LDL-C水平。

临床应用：主要用于高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症，对Ⅲ型高脂血症有较好疗效，亦可用于2型糖尿病的高脂血症。

3．简述支气管哮喘治疗原则和药物分类

治疗原则：哮喘的药物治疗应坚持对因治疗、对症治疗以及预防复发相结合，最终达到症状消失或减轻、发作次数明显减少，最大呼气流速峰值接近正常的目标。在给药途径方面以吸入疗法优于全身注射或口服治疗，前者的优点是气道内局部药物浓度高，用药量少，无或极少有全身不良反应。

根据病因与发病机制，哮喘的药物治疗分为具有抗炎作用和支气管扩张作用两大类，某些药物兼有以上两种作用。

抗炎药物包括糖皮质激素、色甘酸钠、酮替酚以及某些炎性介质的拮抗剂（白三烯调节剂）；支气管扩张剂，包括β2受体激动剂、茶碱类药物和抗胆碱能类药物。 1．糖皮质激素(以下简称激素)：激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。激素给药途径包括吸入、口服及静脉应用等。吸入型激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。有气雾剂、干粉吸入剂和溶液3种类型。②口服给药及静脉用药，急性发作病情较重的哮喘或重度持续

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