露天矿山竣工验收表(DOC)

序号 检查项目 安全设检查 施类别 类别 检查内容、检查方法 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：防渗帷幕的结构形式、布置形式、注浆工艺、注浆材料、帷幕厚度、堵水效果及检验方法等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：防水矿柱的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 检查内容：疏干设备的型号、数量等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：截渗墙的布置形式、厚度、堵水效果是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：位置、数量、设防水头、抗压强度等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：现场抽查。 检查内容：地下水头（水位）监测设施的位置、数量。 检查方法：查阅安全验收评价报告或现场抽查。 检查内容：涌水量监测设施的位置、测量方式等。 检查方法：查阅安全验收评价报告或现场抽查。 检查内容：水泵的型号和数量等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：管路的管径、壁厚等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查结果 3.4 3.5 3.6 3.7 防渗帷幕 防水矿柱 疏干设备 截渗墙 基本 基本 基本 基本 △ ■ △ △ 3.8 4 4.1 4.2 5 5.1 5.2

防水门 子项验收结论 地下水头（水位）、涌水量监测设施 地下水头（水位）监测设施 涌水量监测设施 子项验收结论 排水系统 水泵 管路 子项验收结论 专用 专用 专用 基本 基本 △ △ △ △ △

五、供配电及通信系统 验收人（签字）： 年 月 日

序号 1 检查项目 供配电系统 矿山电源、线路、地面和井下供配电系统 安全设检查 施类别 类别 检查内容、检查方法 检查内容：矿山上一级电源、线路回路数、配电级数、线路型1.1 基本 ■ 号、规格、线路压降、主变压器容量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告，现场检查。 1.2 1.3 2 2.1 各级配电电压等级 高、低压供配电中性点接地方式 子项验收结论 电气设备 电气设备类型 基本 基本 基本 △ △ △ 检查内容：各级配电电压等级是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：中性点接地方式是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：高压开关柜、软启动柜、变压器等电气设备型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：高压开关柜、软启动柜、变压器等电气设备型号、2.2 排水系统的供配电设施 基本 △ 规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：变、配电室的金属丝网门的设置是否与批复的安全2.3 3 3.1 变、配电室的金属丝网门 子项验收结论 架空线路及电缆 采场架空线路 基本 基本 △ △ 设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：检查架空线路载流导体型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：检查环行线、采场内架空线、向移动式设备以及照明线路的高低压电缆型号、规格是否与批复的安全设施设计一 存在问题 检查 结果 3.2

高、低压电缆 基本 △ 序号 检查项目 安全设检查 施类别 类别 检查内容、检查方法 致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：防雷等级，避雷装置型式、引下线数量、接地极配置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告和防雷防静电检测报告、现场抽查。 检查内容：避雷器的位置、避雷器的型号、数量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：继电保护装置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、设备调试记录、试验报告。 检查内容：低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：裸带电体基本（直接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：36V以上及由于绝缘损坏而带有危险电压的电气装置、设备的外露可导电部分和构架的接地设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查 结果 4 子项验收结论 防雷及电气保护 4.1 地面建筑物防雷设施 专用 △ 4.2 架空线路防雷设施 基本 △ 4.3 高压供配电系统继电保护装置 低压配电系统故障（间接接触）防护设施 基本 △ 4.4 专用 △ 4.5 5 裸带电体基本（直接接触）专用 防护设施 子项验收结论 接地系统 △ 5.1 接地 基本 △ 5.2 接地电阻 基本 △ 检查内容：有2组及以上主接地极时，当任一组主接地极断开后，在架空接地线上任一点所测得的对地电阻值以及移动式设 备与架空接地线之间的接地线电阻值是否与批复的安全设施设计一致。

序号 检查项目 安全设检查 施类别 类别 检查内容、检查方法 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：采矿场和排废场主接地极组数、设置地点，架空接地线材质、规格及与配电线路的布置关系、距离，移动式电气设备接地线配置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：直流出线快速开关型号、规格，开关动作电流整定值，标准轨距主要馈出线自动重合闸装置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：接触线最大弛度时距轨面高度是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：轨道是否作回流导体、钢轨与回流钢轨连接处的轨道绝缘数量，距离是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：整流装置、直流配电装置是否接地、与交流设备金存在问题 检查 结果 5.3 总接地网、主接地极 基本 △ 6 子项验收结论 牵引网络 直流牵引变电所电气保护设施 6.1 基本 △ 6.2 直流牵引网络安全措施 基本 △ 6.3 爆炸危险场所电机车轨道电气的安全措施 基本 △ 6.4 7 7.1 牵引变电所接地设施 子项验收结论 照明 采矿场和排土场照明设施 专用 基本 △ △ 属连接情况、接地装置电阻值是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：设置照明的地点、照明灯具型号、数量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：应急照明布置和照度是否与批复的安全设施设计一 7.2 采场变、变配电室应急照明设施 专用 △ 致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

序号 8 8.1 检查项目 子项验收结论 通信 通信联络系统 安全设检查 施类别 类别 专用 △ 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果 检查内容：通信联络系统的种类、数量、安装位置、电缆敷设是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或现场抽查。 检查内容：运输道路信号系统的设备种类、数量、安装位置、8.2 信号系统 专用 △ 电缆敷设是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：监视监控系统的设备种类、数量、安装位置是否与8.3 监测监控系统 子项验收结论 专用 △ 批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

附件2

金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表

1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一〔2015〕68号）编制，用于金属非金属露天矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。

2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。

3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。

4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。

5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。 6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。

一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日

序号 1 1.1 检查项目 “三同时”情况 安全设施设计 安全设施检查类别 类别 ■ 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批，存 在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。 检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。 检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具备安全生产条件，并提交自查报告。 检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告。 1.2 项目完工情况 ■ 1.3 2 2.1 2.2 安全设施验收评价 子项验收结论 相关单位资质 施工单位 监理单位 子项验收结论 ■ ■ △ 检查内容：是否具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价， 且评价结论为具备安全验收条件。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工。 检查方法：查阅施工单位资质证书。 检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行监理。 检查方法：查阅监理单位资质证书。

二、露天采场 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全平台、清扫平台、运输平1 台的宽度、台阶高度、台阶坡面角 2 安全加固及防护 露天采场边坡、道路边坡、破2.1 碎站和工业场地边坡的安全加固及防护措施 2.2 2.3 2.4 2.5 3 3.1 水溶开采时，有害有毒气体积聚处采取的措施 水力开采运矿沟槽上的盖板或金属网 挖掘船上的救护设备 挖掘船开采时，作业人员的救生器材 子项验收结论 露天矿边界管理 设计规定保留的矿（岩）体或矿段 露天采场所设的边界安全护栏 专用 专用 专用 专用 基本 △ △ △ △ △ 基本 △ 基本 △ 安全设检查 施类别 类别 检查内容、检查方法 检查内容：安全平台、清扫平台和运输平台的宽度，以及台阶高度、 台阶坡面角大小是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：边坡的安全加固及防护措施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：采取的措施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：盖板或金属网设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：救护设备的配置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：救生器材的配置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：保留范围与实际开采范围对比。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：采场边界安全护栏设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查结果 3.2 专用 △ 子项验收结论

序号 4 4.1 检查项目 废弃巷道、采空区和溶洞 矿山已有废弃巷道、采空区和溶洞充填、封堵或隔离措施 地下开采转为露天开采时，地下巷道和采空区充填、封堵或隔离措施 子项验收结论 采场边坡监测 子项验收结论 安全设检查 施类别 类别 专用 △ 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 检查内容：充填、封堵或隔离措施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全验收评价报告、现场抽查。 检查内容：充填、封堵或隔离措施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全验收评价报告、现场抽查。 检查内容：边坡监测设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全验收评价报告或现场抽查。 4.2 专用 △ 5 专用 △

三、矿山开拓运输 验收人（签字）： 年 月 日

序号 1 1.1 检查项目 公路运输 道路参数 安全设检查 施类别 类别 基本 △ 检查内容：运输道路等级、道路参数（包括宽度、坡度、最小转弯半径、缓坡段等）是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：道路的急弯、陡坡、危险地段的警示标志的设置是否符合国家的有关规定。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：山坡填方的弯道、坡度较大的填方地段以及高堤路基路段，外侧护栏、挡车墙（堆）等的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：主要运输道路及联络道的长大坡道，汽车避让道的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：连续长陡下坡路段，危及运行安全处紧急避险车道的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：卸矿平台(包括溜井口、栈桥卸矿口等处)的调车宽度、卸矿地点挡车设施的设置及其高度是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：夜间运输的生产道路照明系统是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 1.2 警示标志 专用 △ 1.3 护栏及挡车墙（堆） 专用 △ 1.4 避让道 专用 △ 1.5 紧急避险道 专用 △ 1.6 卸载点安全挡车设施 专用 △ 1.7 2 2.1 2.2

照明系统 子项验收结论 铁路运输 铁路运输线路的技术参数 安全线，避让线，制基本 基本 基本 △ △ △ 检查内容求：铁路运输线路的技术参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：铁路的安全线，避让线，制动检查所、用于甩挂、停放制动

序号 检查项目 动检查所 安全设检查 施类别 类别 检查内容、检查方法 失灵车辆所需的站线是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：有人看守道口看守房以及栏杆、通信、自动道口信号装置等安全预警设备，无人看守道口警示报警设施，自动信号和道口监护设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：电气化铁路道口处铁路两侧设置限界架、大桥及跨线桥跨越铁路电网的相应部位的安全栅网、跨线桥两侧防止矿车落石的防护网的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：铁路线路护轮轨的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查结果 2.3 道口护拦、警示报警 专用 △ 2.4 安全栅网、防护网 专用 △ 2.5 线路护轮轨 基本 △ 2.6 防溜设施 基本 △ 检查内容：站线坡度大于2.5‰(滚动轴承车辆大于1.5‰，窄轨大于3‰) 的坡道上进行甩车作业时的防溜设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：沿线减速器或阻车器的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：铁路尽头线的终端车档与警示标志是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：陡坡铁路运输时的线路防爬设施（含防爬器、抗滑桩等）的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.7 减速器、阻车器 基本 △ 2.8 车档与警示标志 专用 △ 2.9 防爬设施 专用 △ 2.10 曲线轨道加固措施 3 3.1

专用 专用 △ △ 检查内容：曲线地段的轨距杆或轨撑是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：溜井的卸矿口挡墙，标志、照明和安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。 子项验收结论 平硐溜井运输 卸矿安全挡车设施、安全护栏 序号 检查项目 安全设检查 施类别 类别 检查内容、检查方法 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查结果 3.2 人行道 基本 △ 检查或：运输平硐内人行道宽度、高度是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：平硐内照明设施和联络信号设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：放矿系统的操作室的安全通道是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：装料点和卸料点的空仓、满仓等保护装置，声光报警信号装置及带式输送机连锁装置，带式输送机防胶带撕裂、断带、防跑偏、防止过速、防止过载、防止打滑、防止大块冲击等保护装置，带式输送机的制动装置、胶带清扫装置、线路上的信号、电气联锁和停车装置；烟雾报警装置、软启动装置以及上行的带式输送机的防逆转装置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、闭锁和机械保护装置的检测检验报告、现场抽查。 检查内容：带式输送机驱动系统供配电主回路的断路、短路、漏电、欠压、过流、缺相、接地等保护装置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全验收评价报告、电气保护装置的安全检测检验报告、现场抽查。 检查内容：设备的安全护罩的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：平台、检修吊装孔等的安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：梯子、扶手的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.3 照明设施和联络信号 基本 △ 3.4 4 安全通道 子项验收结论 带式输送机运输 基本 △ 4.1 胶带输送机系统的各种闭锁和保护装置 基本 △ 4.2 胶带输送机系统的电气保护装置 基本 △ 4.3 设备的安全护罩 专用 △ 4.4 安全护栏 专用 △ 4.5

梯子、扶手 专用 △ 序号 5 检查项目 子项验收结论 架空索道运输 架空索道的承载钢丝绳和 牵引钢丝绳 安全设检查 施类别 类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 5.1 基本 △ 检查内容：承载钢丝绳和牵引钢丝绳的型号、规格、数量及连接装置是否与批复的安全设施设计一致；钢丝绳的拉断、弯曲和扭转试验，钢丝绳定期检查、更换是否符合国家有关规定。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 5.2 架空索道的制动系统 基本 ■ 5.3 架空索道的控制系统 基本 △ 检查内容：架空索道的工作制动、安全制动系统的安全检测检验是否符 合国家有关规定。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、架空索道的工作制动、安全制动系统的安全检测检验报告。 检查内容：架空索道的主驱动系统、紧急驱动系统、速度显示装置、客 （货）车减速装置、断绳监控装置、双牵引索道的差速和差长监控装置、牵引索鞭打或缠绕承载索的监控装置、单线索道的抱索状态监控装置是否与批复的安全设施设计一致；架空索道的控制系统安全检测检验是否符合国家有关规定。 检查方法：查阅安全验收评价报告、架空索道的控制系统安全检测检验报告、现场抽查。 检查内容：索道线路经过厂区、居民区、铁路、道路时的安全防护装置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：索道线路与电力、通讯架空线路交叉时的安全防护措施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：站房内安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 提升设备型号、规格和数量，提升系统保护装置包括防止过卷、防止过速、过负荷和欠电压、限速、深度指示器失效、闸间隙、松绳、满仓、 5.4 线路经过厂区、居民区、铁路、道路时的安全防护措施 线路与电力、通讯架空线交叉时的安全防护措施 站房安全护栏 子项验收结论 斜坡卷扬运输 提升装置，包括制动系统、控制系统 专用 △ 5.5 专用 △ 5.6 6 6.1 专用 基本 △ ■

序号 检查项目 安全设检查 施类别 类别 检查内容、检查方法 减速功能等保护装置，最大载重量或最大载人数量、严禁超载标识，安全制动系统、控制及视频监控系统是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：现场检查。 检查内容：钢丝绳的型号、规格、数量及连接装置是否与批复的安全设 存在问题 检查结果 6.2 提升钢丝绳及其连接装置 施设计一致；钢丝绳的拉断、弯曲和扭转试验，钢丝绳定期检查、更换基本 △ 是否符合国家有关规定。 检查方法：查阅安全验收评价报告、《钢丝绳的拉断、弯曲和扭转试验报告》、现场抽查。 检查内容：斜井人车的断绳保险器，矿车的型号规格、串车组矿车数量 6.3 提升容器（包括箕斗、矿车和人车） 阻车器、安全挡车设施 斜坡轨道两侧的堑沟、安全隔挡设施 基本 △ 是否与批复的安全设施设计一致。斜井人车的断绳保险器和斜坡箕斗检测检验是否符合国家有关规定。 检查方法：查阅安全验收评价报告、《检测检验报告》、现场抽查。 检查内容：阻车器、安全挡车的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：斜坡轨道两侧的堑沟、安全隔挡的设置是否与批复的安全设 施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：防跑车保护装置是否与批复的安全设施设计一致；防跑车安全检测检验是否符合国家有关规定。 检查方法：查阅安全验收评价报告、《检测检验报告》、现场抽查。 检查内容：斜坡轨道两侧的堑沟、安全隔挡的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6.4 专用 △ 6.5 专用 △ 6.6 防止跑车装置 专用 △ 6.7 防止钢轨及轨梁整体下滑的措施 子项验收结论 专用 △

四、防排水 验收人（签字）： 年 月 日

序号 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 检查项目 河流改道工程及河床加固 导流堤 明沟 隧洞 桥涵 河床加固工程 子项验收结论 地表截排水工程 地表截水沟 地表排洪沟（渠） 防洪堤 子项验收结论 地下水疏/堵工程及设施 疏干井 安全设检查 施类别 类别 基本 基本 基本 基本 基本 基本 基本 基本 基本 △ △ △ △ △ △ △ △ △ 检查内容：导流堤的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：明沟的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：隧洞的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：桥涵的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：河床加固工程设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或现场抽查。 检查内容：地表截水沟的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：地表排洪沟（渠）的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：防洪堤的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：疏干井布置形式、孔径、孔数、深度、间距、过滤器类型、抽水设备及泵房等辅助设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：放水孔的布置形式、孔径、孔数、深度及孔口装置等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：疏干巷道的布置、断面尺寸、纵坡度、水沟等是否与批复的安全设施设计一致。 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 3.2 3.3 放水孔 疏干巷道 基本 基本 △ △

六、排土场 验收人（签字）： 年 月 日

序号 1 1.1 检查项目 排土场场址 场址 安全设检查 施类别 类别 基本 ■ 检查内容：排土场场址是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 检查内容：排土场软弱土层处理和底部排渗设施是否与批复的安全设施设计1.2 底部排渗设施 专用 △ 一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 2 子项验收结论 排土工艺 检查内容：排土场排土工艺、排土顺序、排土场阶段高度、总堆置高度、安2.1 安全平台、阶段高度、总堆置高度、总边坡角 基本 △ 全平台宽度、总边坡角、废石滚落可能的最大距离、相邻阶段同时作业的超前堆置距离等参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：铁路独头卸载线端部车档，车档的拦挡指示和红色夜光警示牌，2.2 铁路车档 专用 △ 独头线的起点和终点障碍指示器的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：汽车排土卸载平台边缘挡车设施的设置是否与批复的安全设施设2.3 挡车设施 专用 △ 计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3 3.1

检查内容、要求及方法 存在问题 检查结果 子项验收结论 截（排）水设施 截水沟 基本 △ 检查内容：截水沟的宽度、纵坡度、边坡系数及砌护类型是否与批复的安全 序号 检查项目 安全设检查 施类别 类别 检查内容、要求及方法 设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：排水沟的宽度、纵坡度、边坡系数及砌护类型是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：排水隧洞的宽度、高度、纵坡度及砌护类型是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：截洪坝的坝顶标高、堤顶宽度、边坡系数、填筑及砌护类型是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：排土场滚石、泥石流、滑坡等灾害防治措施的实施情况，包括设计堆石坝等拦挡措施的实施情况，其他相关安全保证措施的落实情况是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：地基处理措施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：排土场边坡监测设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查结果 3.2 排水沟 基本 △ 3.3 排水隧洞 基本 △ 3.4 4 截洪坝 子项验收结论 排土场安全措施 堆石坝等拦挡防护措施 基本 △ 4.1 基本 △ 4.2 4.3 地基处理措施 排土场监测 子项验收结论 专用 专用 △ △

七、安全管理 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设检查 施类别 类别 检查内容、检查方法 检查内容：矿山企业是否建立健全以法定代表人负责制为核心的各级安全生产责任制，健全完善安全目标管理、安全例会、安全检查、安全教育培训、生产技术管理、机电设备管理、劳动管理、安全费用提取与使用、重大危险源监控、安全生产隐患排查治理、安全技术措施审批、劳动防护用品管理、生产安全事故报告和应急管理、安全生产奖惩、安全生产档案管理等制度，以及各类安全技术规程、操作规程等。 检查方法：抽查相关规章制度和规程。 △ 检查内容：安全生产档案是否齐全，主要包括：设计资料、竣工资料以及其他与安全生产有关的文件、资料和记录。 检查方法：抽查安全生产档案。 检查内容：矿山企业是否具备下列图纸，并根据实际情况的变化及时更新：矿区地形地质图，采剥工程年末图，防排水系统及排水设备布置图。 检查方法：抽查相关图纸。 存在问题 检查结果 1 规章制度与操作规程 △ 2 安全生产档案 2.1 档案类别 2.2 图纸资料 子项验收结论 △ 3 教育培训 △ 检查内容：矿山企业是否对职工进行安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的不应上岗作业；新进露天矿山的作业人员，是否进行了不少于40h的安全教育，并经考试合格；调换工种的人员，是否进行了新岗位安 全操作的培训。 检查方法：抽查培训资料。 检查内容：矿山企业是否设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。 检查方法：查阅企业安全管理机构设置文件及安全管理人员任职文件。 检查内容：特种作业人员是否按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取 4 安全管理机构及人员资格 4.1 安全管理机构 4.2 特种作业人员 ■ △ 序号 检查项目 安全设检查 施类别 类别 检查内容、检查方法 得相应资格。 检查方法：查阅特种作业人员的资格证书。 检查内容：矿山企业是否为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 检查方法：查阅台账和发放记录，现场抽查佩戴使用情况。 检查内容：矿山企业的要害岗位、重要设备和设施及危险区域，是否根据其可能出现的事故模式，设施相应的符合GB14161要求的安全警示标志。 检查方法：现场抽查。 存在问题 检查结果 5 个体防护 △ 6 安全标志 △ 7 8 工伤保险 应急救援 △ 检查内容：矿山企业是否为从业人员办理工伤保险或安全生产责任保险、雇主责任保险。 检查方法：查阅保险缴纳证明。 检查内容：矿山企业是否根据存在风险的种类、事故类型和重大危险源的情况制定综合应急预案和相应的专项应急预案，风险性较大的重点岗位是否制定现场处置方案；应急预案是否经过评审，并向当地县级以上安全生产监督管理部门备案。 检查方法：查阅应急预案及评审备案资料。 8.1 应急预案 △ 8.2 应急组织与设施 △ 8.3 应急演练 子项验收结论 △ 检查内容：矿山企业是否建立由专职或兼职人员组成的事故应急救援组织，配备必要的应急救援器材和设备；生产规模较小不必建立事故应急救援组织 的，是否指定兼职的应急救援人员，并与临近的事故救援组织签订救援协议。 检查方法：查阅相关人员名单、器材设备清单、救援协议。 检查内容：矿山企业是否制定应急预案演练计划。 检查方法：查阅演练计划及演练记录。

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