美国肝脏研究协会成人患者肝硬化腹水处理实践指南2012修订版

肝脏 2 0 1 3年 9月第 1 8卷第 9期

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国际学术动态

美国肝脏研究协会成人患者肝硬化腹水处理

实践指南 2 0 1 2修订版于乐成

美国肝病研究协会 ( AAs L D)的所有实践指南每年均进行更新。如果您阅读的指南已经发布 1 2个月以上，请访问 www. a a s l d . o r g网站以获取新版指南。序

和收益。对于顽固性腹水患者，以及低血压和氮质血症进行性

加重的患者，应考虑中止应用或不要启用受体阻滞剂。本版指南还增加了有关脐疝、肝性胸水及蜂窝织炎的内容。根据以前的和新近的研究，均不建议在肝性胸水时插入胸腔引流管进行治疗。也不建议对肝硬化腹水患者进行经皮内镜胃造瘘术 ( p e r c u t a n e o u s e n d o s c o p i c g a s t r o s t o my )。 腹水处理进展当前许多肝硬化腹水患者的肝脏存在多重损伤，尽管丙型

腹水是肝硬化最常见的三大并发症之一，其他两种并发症是肝性脑病和静脉曲张破裂出血。在美国，肝硬化是腹水最常

见的病因。腹水的出现可为存在肝硬化的最初证据。肥胖常使体检时不易发现腹水，此时影像学检查可为腹水存在提供最早证据。腹水患者常需住院治疗，有效的治疗可减少他们再次住院的频度。本版 A AS L D指南是第四版，是对 2 0 0 9版的全面更新。 前言

肝炎和/或 NAS H继续存在。停止饮酒可显著改善肝衰竭程度，包括酒精损害等。随着时间的推移，顽固性腹水可恢复对利尿剂的敏感性，腹水甚至可消失，从而利尿剂可减量或停用。一

项仅包含酒精性肝病的随机试验显示，巴氯芬 ( b a e l o f e n )可

本次修订将目前的治疗选项分为一线、二线、三线和试验性治疗措施。新增了应当避免或需要谨慎使用药物的部分。 血管收缩因子水平的提高可维持肝硬化伴腹水患者的血压，补偿一氧化氮( n i t r i c o x i d e, N O)的扩血管效应。动脉血压可独立预测肝硬化患者的生存情况。平均动脉压 ( me a n

a r t e r i a l p r e s s u r e, MA P )>8 2 mmHg的患者 1年生存率达 7 0,而≤

减轻嗜酒和减少饮酒量；其剂量为 5 mg, 1: 3服，每日 3次，连服3 d,然后 1 0 mg TI D。这一剂量还可适当增加，患者只需在口

袋里随身携带 1粒，在需要减轻对酒精的欲望时即可加服 1粒。

患者出院后门诊预约 7天内随访可降低心力衰竭患者的

再入院率。肝硬化腹水患者至诊所快捷复诊，可及时调整利尿剂的剂量，有助于预防脱水和张力性腹水，从而减少再人院率。

8 2 mmHg的患者 1年生存率仅为 4 0 。抑制血管收缩因子效应的药物可能会降低血压，可能使生存状况恶化。肝硬化腹水患者应避免或谨慎使用血管紧张素转换酶抑制剂 ( a n g i o t e n s i n - c o n v e r t i n g e n z y me i n h i b i t o r s, AC E I )和血管

根据新的资料，再次重申了监测尿液钠/钾比的重要性。本版指南讨论了普坦类药物 ( v a p t a n s )的应用。早前研究主要集中在其对心力衰竭的影响，所纳入的肝硬化患者相对较少。这些药物非常昂贵，可导致口渴。专门包含肝硬化患者的最大型随机试验显示，长期应用这些药物治疗腹水并无临床收益，且有信息显示可增加这类患者的病死率。一

紧张素受体阻滞剂( a n g i o t e n s i n r e c e p t o r b l o c k e r s, A RB )。欧洲肝脏病学会 ( E As L )腹水实践指南推荐“肝硬化腹水患者一般

应避免使用这类制剂”。本修订版指南再次强调这一警示。“肝硬化治疗消除高血压 ( C i r r h o s i s c u r e s h y p e r t e n s i o n )”。 当前，许多患者，尤其是那些肥胖和非酒精性脂肪性肝炎 ( n o n a l c o h o l i c s t e a t o h e p a t i t i s, NA S H)患者，在肝硬化失代偿前往往存在高血压。全身血压恢复正常可能是肝硬化带来的唯一

项有关顽固性腹水或再发性腹水患者的随机试验显

示，

口服米多君 ( mi d o d r i n e ) 7 . 5 mg TI D可增加尿量和尿钠的排泄、提升 MA P及改善生存率。医护人员可能不愿意对严重低血压的患者给予利尿剂。在应用利尿剂时加用米多君，可提升血压，恢复顽固性腹水对利尿剂的敏感性。 在腹腔穿刺大量放腹水后输注白蛋白 ( a l b u mi n, AL B )尚 存在争议。涉及 1 7项试验共 1 2 2 5例患者的一项荟萃研究显

意外收益。在应用 A C E I和 A B R的情况下，应密切监测血

压和肾功能，以避免迅速发生肾衰竭。在家中监测血压可为决定减量或停用抗高血压药物提供有益信息。一

项前瞻性研究显示，普萘诺尔 (心得安)可缩短顽固性腹

示，白蛋白治疗组病死率降低，死亡比值比为 0 . 6 4 ( 9 5%可信区间 0 . 4 1~O . 9 8 )。推荐在放腹水达 5 L以上时，每放出 1 L腹水补充白蛋白 6~8 g。 应用经颈静脉肝内门体分流术 ( T r a n s j u g u l a r I n t r a h e p a t i c P o r t a s y s t e mi c S h u n t, T I P S )治疗腹水的相关信息也有更新。

水患者的生存期。在顽固性腹水背景下服用普萘诺尔的患者，

腹腔穿刺诱发循环功能失调的比率增高，这可能是由于普萘诺尔对血压有负面影响。对顽固性腹水患者，应当密切监测血压

和肾功能。应当仔细权衡每位患者应用受体阻滞剂的风险作者单位： 2 1 0 0 0 2南京解放军第八一医院全军肝病中心

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Chi n e s e He p a t o l o g y,Se p .2 01 3, Vo 1 .1 8, No . 9

细菌感染对高危亚组患者、频繁住院以及暴露于广谱抗生素的患者，广泛应用喹诺酮类药物预防自发性细菌性腹膜炎 ( s p o n t a n e o u s b a c t e r i a l p e r i t o n i t i s, S B P )已导致肝硬化患者微生

伤组的水平分别为 2 O、 5 0、 1 0 5及 3 2 5 n g/ mL。有研究显示该

试验优于其他 3种尿液生物学标志物，

但当前在美国尚未可用。对缩血管药物 (包括特利加压素、奥曲肽/米多君、去甲肾上腺素 )治疗 I型和Ⅱ型 HR S的一项荟萃分析显示，与不进行干预或仅应用白蛋白进行干预相比，联用或不联用白蛋白时缩

物感染群落的改变。近年来有更多的革兰阳性和产超广谱内酰胺酶 ( e x t e n d e d— s p e c t r u m 8一 l a c t a ma s e, E S B L )肠杆菌科细菌感染。多重耐药感染的危险因素包括医院来源的感染、长期应用诺氟沙星进行预防、新近有多重耐药菌感染以及新近应用 B一内酰胺类抗生素等。 耐药微生物感染可导致更高的病死率，影响移植后治疗并使之复杂化。临床上有可能遇到缺乏有效治疗方法的细菌感染。为尽可能降低细菌耐药的风险，应明确 S B P预防性应用抗生素的标准，谨慎限制抗生素的预防性应用，限制抗感染治疗的持续时间，而且一旦获得药敏试验结果即应选用相应的窄谱抗感染药物。肝肾综合征 ( He p a t o r e n a l S y n d r o me, HRS ) 新的生物学标志物有助于确立 HR S诊断，减少对排除性

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