医疗行业中“红包现象”的分析与对策研究(4)

中，这种合理的信息租金没有得到充分体现。医生信息的价值主要体现在利用其知识进行的诊断和治疗中，其在医疗费用中主要表现在挂号费、治疗费方面，而实际中目前医疗费用中药品、器械、消耗等费用占据了绝大部分，医生知识的价值没有得到起码的形式上的尊重。医学教育是一种高度专业化的职业教育，医生的培养少则5年，多则10余年，成为一个职业医生的机会成本很高；另外，由于高度专业化，专业口径窄，转行的成本极高；事关人命，医生还是一个高风险、高压力的职业，以上三点要求医生的合法收入理应较高，这一点欧美发达国家是最好例证。欧美发达国家医生普遍高收入的事实是逐渐发展演变来的，并非政府指导性定价，具有存在的合理性和很强的说服力。我国公立医院不承担资金积累的义务，也无需进行工商登记与税收登记，其收入利润率很高。总的来说，目前我国医生的合法收入水平偏低，医院的资金积累偏高。

在原则上有三种途径能使人为他人的利益而努力：一是出于爱、团结和其他各种利他主义而努力有益于他人，这种动力机制能在家庭、小部族和朋友圈子一类小群体中有效地起作用。它应该获得社会的承认并经常通过声誉来得到报偿；二是受到威胁，胁迫者以暴力（命令）相威胁，；三是按自己的自由意志行动，但出于明智的自立动机，因为他们预期能获得充分的回报。很显然，只有当所获得的报偿能使人们继续为别人服务并且他们不会被迫与别人分享自己挣得的报酬时，才能激励人们从自我利益出发为他人服务。在医生自身的正当利益没有得到完善提供的情况下，指望他们为实现患者利益最大

化而奉献恐怕是一种奢谈。

医院与医生也是一种委托代理关系。根据委托代理人理论，要想保证代理人实现委托人的预期，需要委托人提供一个激励约束兼容的契约。即通过建立和健全内部监督机制，合理厘定代理契约，明确医生的权利、义务和责任，使医生履行合约、执行代理使命并使代理效果最大化，将其当成自己的内在需要，从而整合医院与医生的目标。这样有利于合理分摊医院与医生承担风险的责任，使医生的报酬与其行为结果直接挂钩；通过建立健全外部监督机制，即代理人市场竞争机制，使委托代理关系由市场决定、监督、保证、评价与奖惩。市场或退出机制可以同时对委托人和代理人形成制约。由于存在竞争性的代理人市场，当前代理人面临着很大的竞争和被替代压力，如果代理人不履行合约规定的代理责任，就会被新的代理人所替代，这种潜在的被替代危险能够促使代理人认真履行代理职责。同时，代理人的退出机制，也会对委托人形成约束，如果代理人的利益不能得到保障，代理人可以选择退出。简单通俗地诠释上述内容，就是要实施医生合同聘任；尽快形成医务人才市场；让医生承担一定风险；并提供符合市场的高额薪酬。如同马歇尔所说：“在任何时间和地点，对于每一种产业，有一种明白无误的收入。这种收入是仅仅维持这产业中人员生活所必需的；同时，另一种较大的收入，是维持此产业的充分效率所必需的。对维持效率所必须支付的费用的节省是不经济的。”总之，只有医院不与医生争利，并建立有效的激励与约束机制，才会减少医生的投机心理，医生才不会与患者争利。

同理，非营利性医院的经营者和主管的政府部门之间也是一种委托代理关系，政府和医院之间也要建立一种激励约束兼容的契约。非营利性医院的经营者应该是一个职业经理人，在享受高额薪酬的同时承担着一定的风险，在保证国有资产保值增值，医院不断发展的同时要实现相应的社会价值。 （三）用竞争治理红包

医疗领域中的红包现象是医务人员腐败的一个表象。吴敬琏精辟指出：“腐败现象不是市场取向的改革造成的，而是改革不彻底造成的；不是市场经济的产物，而恰恰是由于尚未真正建立起平等竞争的市场机制。”医疗领域中存在的腐败现象也可以用医院、医生之间的充分竞争加以治理。

1、赋予患者在同一层级医院中自由选择的权利。患者在同医生的重复搏弈中会对医生所属医院的医疗质量和服务水准形成主观的判断。赋予患者自由选择的权利，患者会“用脚投票”来表达他们对医院是否满意。目前的社会基本医疗保障实施办法仅允许患者在选择的3个指定医院内就医，限制了患者自由选择医院的权利，不利于医院充分地公平自由竞争，忽视了医院的动态发展变化。 2、应积极扶持私营非营利性医院的成长

私人或社会资本进入医疗行业是一种十分积极的现象，正如同民营企业在我国经济发展中展露勃勃生机一样，私立营利性医院必将在医疗行业中发挥越来越重要的作用，应对私立医院和公立医院一视同仁，加强政策引导与扶持，不要人为地设置不平等的条件，挫伤它

们的积极性。目前实力强劲的非营利性医院一般均依托医学院或科研单位，形成了医疗、教学、科研相结合的持续发展模式。这种优势是营利性医院无法比拟的，营利性医院在短时间内也不可能赶超这些“巨无霸”型的公立医院。但部分具有一定实力与发展前景的私立医院依靠其灵活的机制、严格的管理和周到的服务，已经为医疗领域带来了一缕清新的空气，已经对非营利性医院形成了隐隐的威胁，促进了竞争氛围的逐步形成。另外，私人或社会资本进入医疗领域，打破了公立医院在医疗行业的垄断，这本身对促进竞争就具有里程碑的意义。私立医院的迅速成长以及外资医院的逐步进入，必定会催促公立医院职业化经营的改革步伐。充分竞争的结果必然使有真正实力的医院存活并成长起来，必然使医疗卫生资源的配置趋于合理，必然使广大老百姓获得了质量更高、服务更好，更为便捷的医疗服务，必然使红包现象日益消亡。

3、加强医生同医生之间的竞争

同一医院的医生也一定存在着态度、水平、努力程度方面的差异，如果他们获得同样的报酬，并且缺乏其他激励，那么，对优等医生而言，他们会自动减少努力程度，在医院内可能会出现“劣车驱逐良车”的情况，医院的优质周到医疗服务输出会减少；对劣等医生而言，他们至少不会增加个人的努力程度，他们宁愿采取“搭便车”的行为。因此，医院也需要通过评价、监督等行为，引入竞争机制，根据绩效差异拉开支付报酬的档次，激励医生努力提高服务水平。 （四）逐步改变重利的社会价值取向

社会的价值取向的改善需要各种行业、各种领域不良风气的好转，而正确的社会价值取向也会减少各行各业的不正之风。单纯从意识形态的角度试图改变社会价值取向的任务极其艰巨，但我们至少需要有善良的愿望。

人非生来懒惰，医生也并非天然地热衷于收受红包。马克思也说过：“人们所奋斗的一切，都同他们的利益有关”。实现个人利益最大化乃天性使然。医疗领域中红包现象的泛滥，非医生之过，实乃制度之过。医学中标本兼治的原则也向我们昭示着医疗领域中红包现象的解决之道。通过建立分级医疗救治体系，设置政府、社会中介、公众三方评价体系以及使用信誉度代替医生私人信息等措施可以对红包现象起到治标的作用；通过设定合理有效的代理人激励约束兼容的契约以及完善公平自由的竞争环境可以对红包现象起到治本的作用。制度、契约、竞争是解决社会的重要手段，有效措施。

《季氏·一》有曰：“虎兕出于柙，龟玉毁于椟中，是谁之过欤？”，诚哉斯言。在人类社会的各种领域中必然会存在这样那样的问题，这是正常现象。然而，任凭事态的发展，找不到解决问题的头绪，不能做到“权为民所用，情为民所系，利为民所谋”，那么主管部门恐怕就难逃其咎了。“所有人类社会的制度安排必定是既不够完美又不甚完善的（制度分析学者奥斯特罗姆）”，但这不能成为“无所作为”的借口。兴一利不如少一弊，少花心思搞政绩工程、形象工程，多投精力为百姓切实解决一些时弊，此乃公务员之本色。只要抱着为

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