医疗行业中“红包现象”的分析与对策研究

医疗行业中“红包现象”的分析与对策

研究

（作者:___________单位: ___________邮码: ___________）

一、问题的提出

医疗行业中红包现象由来已久，虽经整顿，但愈演愈烈，几乎已成惯例。红包现象不仅严重损害了医务工作者的形象，侵蚀了他们的职业伦理道德，扭曲了医患之间合理正常关系，使患者付出了“不得不为”的经济和精神损失，让人们深恶痛绝，更为重要的是它破坏了公平、公正的秩序。它受社会风气影响而日益严重，反过来又影响社会风气。

找寻红包现象的深层次原因，探讨医患双方对于红包的心理动机，分析红包现象形成、变迁与稳定的过程，研究相关的制度性对策是本文的逻辑思路。

二、界定研究范围与相关概念

哈耶克说：“在人类事务的研究中，信息交流的诸种困难首先起源于对我们试图分析的对象的定义与命名。”。在正式展开讨论前，有必要说明：

1、本文所指的医疗机构是在《医疗机构管理条例》中规定的非营利性医疗机构，医疗机构的经营者和医务工作者也是特指在非营

利性医疗机构工作的组织成员。非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构。不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目。2002年末，全国医疗机构床位303.8万张，其中，非营利性医疗机构295.3万张，占97.2％；营利性医疗机构8.5万张，占2.8％。因此非营利性医疗机构在我国目前医疗卫生行业中具有代表性，是医疗行业的主流。医疗领域中的败德行为，也多发生在非营利性医疗机构当中。

2、本文将较多地集中注意力于社会制度，但这里的社会制度区别于“社会主义制度”、“资本主义制度”等，而是指一个社会系统内部成员认可和遵守，并作为映照着人们社会博弈中均衡选择的一种“规则系统”和“构型安排”（韦森）。制度安排是在多人、多次重复的情境中的人的行为规范。所谓行为规范，就是保证不侵犯他人利益的约束（盛洪）。这种制度含义通常包括三种类型的制度：第一类是通过人类行动而不是人类的设计而有机孳生地出现的，它是个人行动的结果，而不是人类集体行为的结果；第二类是社会计划者设计；第三类是社会当事人面对面反复讨价还价而创生出来的。 三、红包现象的原因分析

红包现象的产生的可见原因有二：一是竞争性使用医疗资源为目的使用红包，二是以使医务人员提供恰当医疗服务为目的使用红包。

1、以竞争医疗资源为目的使用红包

医疗保障水平涉及到普通居民最基本的生活和自由（阿马蒂亚·森将自由定义为人们能够过自己愿意过的那种生活的可行能力，实质性自由包括免受困苦——诸如饥饿、营养不良、可避免的疾病、过早死亡之类——等基本的可行能力，以及能够识字算数、享受政治参与等自由）。每个人都拥有在力所能及的范围内追求高质量医疗服务的潜在需求和权利。现实中，我国医疗卫生系统建设的整体水平还不高，高质量的医疗服务和医疗机构仍是一种稀缺资源，需求大于供给是一种必然的局面，求医治病过程中存在竞争性不可避免。特别是在一些非营利性的大型综合医院或特色优势明显的专科医院，情况更是如此。为了挂一个专家号需要熬夜奋战或与票贩子签订“城下之盟”，为了住院需要在医院附近的破旧旅馆中忍受2-3个月，等待手术则必须对节奏缓慢的术前准备充满耐心。而谁应该收治入院，谁应该尽早手术都悬于医生的一念之间。因此，以竞争医疗资源为目的使用红包具有现实基础。

2、以使医务人员提供恰当医疗服务为目的使用红包 医疗服务的不当提供存在两种情况。一是过度提供。目前在医疗行业中大量存在的滥检查、大处方、使用高级别种类抗生素等现象就属于过度提供。我国2002年门诊病人医疗费用是1991年的7.4倍，住院医疗费用是1991年的5.7倍，刨除物价波动因素，医疗费用增长的主要原因并非是采用了新的治疗技术或措施，而是医疗服务过度提供。二是服务不足，其主要表现形式为防御性治疗。医生为了回避医疗官司纠纷，对一些风险性较高的治疗措施采取回避态度，倾向于

保守性治疗，往往导致治疗时机的丧失。随着《医疗事故处罚条例》的颁布实施，这种现象正日益严重。患者如想免除如上两种情况导致的额外损失，前期付出一定的红包成本也是“情理之中”的行动。 四、红包现象的过程分析

红包现象是一种逐渐演化而成的均衡状态。

1、医患之间的博弈：医生的行动发生在患者行动之后。参与者：医、患

患者的策略集：送，不送

医生的策略集：（送则恰当治疗，送且不恰当治疗，不送且恰当治疗，不送则不恰当治疗）

由于是否恰当治疗是医生私人信息，且具有不可验证性，在单次博弈的情况下会出现（7，6）均衡，即理性患者没有送红包的欲望，理性医生也没有给予恰当治疗的激励。

在纯粹理性的假设下，医生有收了红包不提供服务的倾向，患者有不送红包的倾向。但在现实中，由于医生与患者进行反复博弈，他将会采用“送则恰当治疗——合作”，“不送则不恰当治疗——一报还一报”的策略来指导他的行动。（8，7）和（7，6）将成为均衡。这是因为：第一，在反复博弈中有一个将来，在将来偏离的行动可能

遭到惩罚，因此，它可能维持合作的惯例，并保持使所有的参与者行动一致；第二，在重复博弈中有一个过去，它提供了历史数据，在其基础上，参与者可能学会去信任，并且可以建立起一系列合作的社会规范。另外，“送则恰当治疗——合作”，“不送则不恰当治疗——一报还一报”的策略选择也受到个人良心、医生集团内部压力（所谓盗亦有道的行规）以及利益无关方的三方约束。“在社会制度的演化过程中，人与人之间契约关系的三类监督方式——第一方监督（道德自律的）、第二方监督（利益相关各方相互间的监督）、第三方监督（利益无关方的监督），往往混在同一套制度里，彼此难以区分）”（汪丁丁）。重复博弈使陌生双方往往采取合作态度。以上（8，7）的合作均衡与（7，6）的非合作均衡很好地解释了我国医疗行业中大量存在的滥检查、大处方、过度治疗以及红包现象。合作则表现为红包，不合作则表现为滥检查、大处方。为了解决医患双方不合作的协调问题，红包现象作为一种权宜的解决办法出现了，正如肖特的博弈分析理路里揭示的那样，制度的出现主要是为了解决人们社会生活中普遍存在的“囚犯困境”弈局和其他协调博弈的问题。从这个角度来看，红包的存在有其合理性，错误根源不在红包本身以及医患双方，而在导致红包产生的种种制度漏洞。

即使患者采取了合作的行动，送了红包，也不能保证享受到医生恰当的医疗服务。因为，是否恰当治疗是医生纯粹的私人信息，患者难以知晓。若不恰当治疗能够给医生带来额外的收益（实际中往往存在这种激励,医院往往把利润与医生收入挂钩），且他的不恰当治疗

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