医患沟通与临床思维(4)

断。第三，可能征。可能征是常见于或可见于或偶见于某病的症征，这是临床上最常见的情况，也是临床诊断复杂性和概然性的一个重要来源。第四，否定征。否定征是决不会出现于某病的症征，若此征出现则可“一票否定”排除该病的可能。 鉴于以上的分析，拟诊依据的逻辑评价公式可以表述为：

*充分征∧必要征∧否定征───确定诊断 *可能征∧必要征∧否定征───可能诊断 *否定征∧必要征───除外诊断

在拟诊思维过程中，寻找充分征和否定征具有十分重要的意义，因为前者“一锤定音”用以确定诊断，后者“一票否决”用以排除拟诊。 2.病因探究

简单枚举法。由某类事物中已观察到的对象都有某种属性而推出该类事物有此属性的方法，是简单枚举法。简单枚举法的可靠性取决于所枚举的某类事物中事例的数量，且无相反事实。枚举的数量越少，就越容易犯“以偏概全”或“轻率概括”的错误。

穆勒五法包括求同法、求异法、求同求异并用法、共变法、剩余法。

剩余法。已知被研究的某一复杂现象是由复杂原因引起的，如果把各个可能起作用的因素一一加以排除，剩下的可

能因素就是该现象的原因。剩余法的临床运用称之为“排除法”或“除外诊断法”。排除法不是直接寻找所要肯定的某一疾病的因果联系，而是根据现有诊断资料的存在和缺失，通过否定其它疾病与现有诊断资料之间的因果联系，而间接地肯定某一疾病的存在。

简单枚举法和穆勒五法都属于不完全归纳法。不完全归纳的方法是通过个性来认识共性的。但是，不完全归纳方法又无法穷尽所有的对象，所以结论并不总是必然的。 3.误诊分析

误诊的主观原因主要表现为以下几种：

主观性思维。诊断是医生对疾病的认识过程。临床医生通过详细的询问病史和全面的体格检查充分的占有资料，是形成正确诊断的前提和保证。感性材料收集得不全面，不详细，医生就无法在此基础上形成正确的诊断。临床上往往有这种情况，有的医生仅凭病人的某一症状就先入为主地断定为某种疾病，既不作全面体检，也不详细询问病史或作必要的实验室检查，就想当然的下诊断和处方治疗，以至造成误诊。还有一种关于医生的诊断性思维是先入为主，主要是指医生不从病人的客观实际出发，而是从自己头脑里固有的框框出发，从成见出发，对客观事实视而不见，听而不闻，甚至凭自己头脑里早已形成的先入之见，对客观事实进行随心所欲的取舍。

静止性思维。疾病都是一个发展变化的病理过程，因而，作为对于疾病认识的临床诊断也是一个发展变化的过程。要把握具体病例的矛盾特殊性和病程的演变规律，往往只有在疾病的运动中才能实现。有些疾病的特征病象并不表现在整个病程，只是在其发展的某一阶段才出现，或者在疾病发展的一定阶段才表现出来；有些疾病之间的相互区别，只有当疾病演进到一定程度时才能看得出来；有些疾病过程中出现的假象，只有反映疾病本质的主要征象出现时才能识别清楚。因此，临床医生应该在疾病发展的过程中始终对疾病进行动态观察，随时注意病情的变化，不断的对照、检查、修正自己原来的诊断，以逐步取得对疾病本质的认识，最后确定诊断。但有的医生，面对复杂多变的病情却思维僵化，停滞不前。常常有这样的情况，当原有的诊断不符合病情的新发展时，有的医生不能随变化了的情况改变自己的看法，而是固守原有结论，抱住初诊不放，这样势必导致误诊。 片面性思维。人体是一个复杂的多层次的系统整体，任何一种疾病，都在不同程度或层次上涉及整体，是一个复杂的病理变化过程，它是通过形形色色的症状、体征表现出来的，完全局限于某一系统或器官的疾病是比较少见的。在临床诊断中，医生只有对这些复杂的症状、体征进行认真的、全面的分析，才有可能揭示出疾病的本质，做出正确的诊断，如果把疾病的某一表现夸大，以点代面、不及其余，轻率的

肯定或否定都会导致误诊。由于专业分工的需要的限制，临床各科的医生都各自都有收集和评价临床资料的特点，都有确定诊断和处理病人的习惯，但若对分科思维的局限性认识不足，则往往会把思维局限在所熟悉的部分疾病中，不自觉地设法以自己熟悉的病种对病人作出自圆其说的解释，就难免出现误诊。片面思维导致误诊还表现在偏信单项检查结果，由于现代检查手段日趋先进，医生往往可以直接得到有关疾病的某种现成的答案，然而辅助检查不能离开其他临床资料的支持，它只能反映局部的、一时的、某一层次的变化，只根据单项检查所提供的数据或图象来肯定或否定某种疾病的存在，往往会循其谬误导致错误结论。

表面性思维。临床认识的任务在于透过疾病现象抓住疾病本质。但是，疾病现象是外在的，可见的，直观的，而疾病本质则是要靠抽象思维来把握的，有相当的难度。临床医生的认识如果停留在病象表面，不做深入的研究，就容易被现象所蒙蔽，则难免发生误诊和漏诊。例如急性心肌梗塞，由于引起血液循环的障碍，而直接或间接的影响到消化系统的功能，致使某些心肌梗塞的病人常常出现恶心、呕吐、腹泻等消化系统的症状，从而掩盖了心肌梗塞本身的症状，给临床诊断造成困难。

习惯性思维。医生在临床工作中，长期接触或处理某些疾病，会形成一定的经验思维模式，心理学上称为思维定势。

思维定势的形成最主要的原因是相似情景的反复呈现和我们用同一思路给以成功的处理。这种定势的形成使医生每遇到病人时只准备将其诊断为很小范围内的某个疾病，这种心理准备和思维倾向阻碍了医生思维的开拓，往往造成对一些病症的视而不见。医生的思维定势的形成还有一种近因作用，所谓近因作用指刚刚发生的事件，这些事件有足够的强度和新异性，这就是说，有时候医生好象忘记了长期经验而误诊的一个原因。近因定势在临床上表现突出的一点是因袭前诊：可以是门诊医生的诊断对住院医生诊断的影响，也可以是学术权威的诊断对一般医生诊断的影响。这种定势对医生下一步思维的影响是在无意识的情况下进行的，无形中规定了医生的思维方向。对于前人做出的“诊断”，后来经治的医生不假思索习惯于照着葫芦画瓢，致使诊断一误再误，得不到纠正。

减少和避免误诊：深入病房是减少和避免误诊的首要前提；广积知识是减少和避免误诊的基本途径；善于思考是减少和避免误诊的关键手段；从善如流是减少和避免误诊的重要条件。

4.治疗的决策

深究决策依据。决策的失误是根本的失误。治疗决策事关生命安全，不可不慎。最大的谨慎是对依据的深究：治疗决策的是依据是什么？是主观意见？是个人经验？是否经

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